Эндокринные паранеопластические синдромы
Паранеопластические поражения кроветворной системы
Паранеопластические поражения нервной системы
Паранеопластические поражения мышечной системы
Паранеопластические суставные поражения
Паранеопластические поражения лимфатические системы
Паранеопластические синдромы с поражением кожи
Неклассифицируемые паранеопластические синдромы
Патогенез паранеопластических синдромов
Паранеопластическими заболеваниями (паранеопластическими синдромами, паранеоплазиями) называют чрезвычайно разнородную группу заболеваний, развивающихся под влиянием злокачественного опухолевого процесса, но не вследствие непосредственного действия опухоли на ткани и органы (метастазирование, прорастание), а в результате ее возможного влияния на обменные или иные реакции, происходящие в организме.
Критериями паранеоплазии принято считать: сосуществование неонкологического и онкологического заболеваний и их параллельное развитие; исчезновение проявлений неонкологического заболевания после радикального хирургического удаления злокачественной опухоли или эффективного химиотерапевтического или лучевого лечения; возобновление симптомов паранеоплазии при рецидиве или метастазировании опухоли; статистически значимая корреляция обоих процессов на достаточном клиническом материале.
Хотя первые сообщения в литературе о связи неонкологических заболеваний и злокачественных опухолей появились более 100 лет назад (французский терапевт Труссо, 1861; австрийский, дерматолог Гебра, 1868), современное учение о паранеопластических заболеваниях является одним из самых молодых в онкологии. В этом учении остается еще много неясного и спорного, касающегося не только механизмов развития паранеоплазии, но и бесспорности самого факта отнесения ряда заболеваний в разряд потенциально паранеопластических. Тем не менее, знание практическими врачами различных специальностей возможности сочетания тех или иных доброкачественных «банальных» заболеваний со злокачественными опухолями представляется в высокой степени важным.
Учение о паранеопластических заболеваниях имеет практическую значимость и в другом отношении. Хотя паранеоплазии могут развиваться в любой стадии опухолевого процесса и чаще в далеко зашедших стадиях, иногда они представляют собой маску доброкачественно текущих поражений, под которой скрываются ранние формы злокачественной опухоли. Более того, в отдельных случаях паранеопластический синдром может быть первым клиническим проявлением злокачественной опухоли. Отсюда вытекает их диагностическая важность при соответствующей онкологической настороженности врача. Распространенный в литературе термин «паранеопластическое» заболевание (т.е. сопутствующее опухоли, от лат, para - около), строго говоря, не совсем точен, так как это заболевание не сопутствует опухоли, а вызвано ею.
Четких данных о частоте паранеопластических заболеваний нет, однако, судя по данным литературы, она варьирует от 15 до 60%, достигая еще более высоких цифр по мере прогрессирования опухолевого процесса. К настоящему времени описано более 70 возможных паранеопластических заболеваний, причем список их продолжает возрастать, а поток информации о паранеоплазиях из года в год увеличивается. Ниже кратко излагаются основные заболевания и патологические состояния, считающиеся паранеоплаетичеекими, в соответствии с органопатологической классификацией.
К паранеопластическим синдромам эндокринного происхождения относятся гиперкортицизм, сопутствующий раку легкого, поджелудочной железы или раку другого органа брюшной полости, а также гипертиреоидизм при раке органов пищеварения, преимущественно у мужчин. В подобных случаях развитие паранеопластического синдрома можно расценить следующим образом: некоторые опухолевые клетки обладают гормонопродуцирующей активностью, и дефицит или, наоборот, гиперпродукция какого-либо гормона является причиной возникновения эндокринного симптомокомплекса. По-видимому, таков же механизм гипогликемии, часто сопровождающей опухолевый процесс.
Эндокринные паранеопластические синдромы сравнительно часты при бронхогенном раке, некоторые формы которого, особенно мелкоклеточная, обладают способностью эктопической гормонопродукции.
Паранеопластические поражения кроветворной системы встречаются сравнительно редко. К ним относятся те формы анемии, при которых злокачественная опухоль (чаще всего сопровождающаяся пролиферацией лимфатической ткани) путем аутоиммунного механизма вызывает гибель эритроцитов. Редко встречающейся формой паранеопластического синдрома является полицитемия, иногда сопутствующая опухолям почки, и, возможно, являющаяся следствием гиперпродукции эритропоэтина. Сравнительно часты нарушения свертываемости крови: особенно множественные иммигрирующие тромбозы вен. Считают, что около 5% всех случаев тромбозов вен, особенно необычной локализации (затылочная область, верхние конечности), представляют собой паранеопластическое заболевание.
Паранеопластические поражения нервной системы чаще других встречаются при раке легкого у мужчин и проявляются нервно-мышечными расстройствами, в том числе периферическими невритами. Много реже отмечают поражения центральной нервной системы в виде дегенерации нейрона и белого вещества.
Кроме периферических невритов, неврологические паранеопластические синдромы редко распознают прижизненно и обычно их истинный характер устанавливают на вскрытии.
Паранеопластические поражения мышечной системы, кроме нейромиопатий, проявляются миопатиями, миастениями и миозитами, приводящими к атрофии. Простигмин не увеличивает мышечную силу. Мышечные боли отсутствуют, отмечается выпадение сухожильных рефлексов. Паранеопластические миопатии, по-видимому, фактически встречаются чаще, чем принято считать.
Характерными паранеопластическими синдромами являются также миастения с преимущественным поражением тазовых мышц и мышц туловища и полимиозит, обычно сопровождающийся и поражением кожи.
Паранеопластические суставные поражения чаще других проявляются гипертрофической остеоартропатией с преимущественным поражением пальцев рук. Характерное для этого синдрома утолщение пальцев наблюдается у больных бронхогенным раком и опухолями плевры. Часто этот паранеопластический синдром сопровождается гинекомастией.
Паранеопластические поражения лимфатические системы обычно выявляются при гистологическом исследовании материала биопсии или аутопсии. Они проявляются развитием туберкулоидных структур без признаков казеозного некроза в одной или нескольких группах лимфатических узлов при раке внутренних органов. Поскольку такая гистологическая структура характерна для саркоидоза (болезнь Бенье-Бека-Шауманна), подобные морфологические находки (обнаруживаемые, как правило, при исследовании регионарных лимфатических узлов с целью выявления наличия метастазов, например, при раке шейки матки, легкого и других органов) в прошлом ошибочно трактовались как случайное сочетание двух заболеваний - рака и саркоидоза. Однако в свете современных данных их трактуют как своеобразную паранеопластическую реакцию регионарных лимфатических узлов.
Паранеопластические синдромы с поражением кожи весьма разнообразны. Именно кожа является наиболее частой локализацией различных паранеопластических процессов.
Наиболее подробно изученным паранеопластический заболеванием кожи является acanthosis nigricans - своеобразный хронический дерматоз, клинически характеризующийся папилломатозным утолщением и уплотнением кожи с гиперпигментацией и гиперкератозом, чаще в области подкрыльцовых впадин и затылка. Не менее чем у 2/3 взрослых пациентов с acanthosis nigricans обнаруживают рак, чаще желудка и поджелудочной железы, реже легких, а у женщин - яичника и молочной железы. Важно отметить, что у большинства больных сформировавшаяся картина acanthosis nigricans предшествует каким-либо клиническим проявлениям опухолевого процесса и такие больные, естественно, впервые обращаются к дерматологу. Поэтому диагностика дерматологом типичного acanthosis nigricans у взрослого даже при отсутствии каких-либо иных жалоб диктует необходимость тщательного онкологического обследования, а при его отрицательных результатах такие больные должны находиться под длительным диспансерным наблюдением у онколога.
Вторым по частоте сочетания со злокачественными опухолями заболеванием кожи является дерматомиозит. У больных этим заболеванием, относимым к группе коллагенозов, опухолевый процесс (рак и саркома различных органов, лейкозы, лимфомы) обнаруживают в 5-8 раз чаще, чем у сравниваемых групп остального населения.
При всех других заболеваниях кожи, описываемых в литературе как потенциально паранеопластические (независимо от их нозологической самостоятельности), частота сочетания со злокачественными опухолями внутренних органов значительно меньше, чем при acanthosis nigricans и дерматомиозите. Не исключена возможность, что некоторые из этих дерматозов отнесены к группе паранеопластических без достаточно подверженных статистически оснований, как своеобразная дань увлечения этим разделом онкологической науки.
Неклассифицируемые паранеопластические синдромы, т. е. не проявляющиеся поражением определенной системы органов, весьма разнообразны. К ним относятся лихорадки «неизвестного происхождения» у больных с метастазами (которую отнюдь не всегда можно объяснить распадом опухоли); уменьшение массы тела при отрицательном азотистом балансе, обусловленном продуктами распада опухоли; боли в тех частых случаях, когда между чувствительными нервами данной области и опухолью не существует непосредственной связи; некоторые расстройства психики и др.
Патогенез паранеопластических синдромов, так же как и механизм отдаленного действия опухоли, изучен недостаточно. Можно полагать, что эти симптомы по отношению к злокачественной опухоли являются вторичными заболеваниями, для возникновения которых фоном служит изменение внутренней среды организма. В развитии этих процессов, по-видимому, принимают участие различные факторы, такие, как кахексия, наличие гормонопродуцирующей опухолевой ткани, в том числе и эктопической, механизм аутоиммунизации, трофические расстройства и другие.
Наконец, существуют некоторые генетически обусловленные симптомокомплексы, одним из проявлений которых является злокачественная опухоль. Примерами последних являются многочисленные нозологические формы, известные в литературе по имени описавших их авторов, в частности, типично паранеопластический синдром Пейтца-Турена-Егерса, проявляющийся гиперпигментацией кожи пальцев и вокруг естественных отверстий и генерализованным, часто малигнизирующимся полипозом кишечника, и др.
Из изложенного ясно, что большинство заболеваний, относимых к паранеопластическим, могут сопутствовать неонкологическим процессам.