До последних лет мало кто думал о восстановительном лечении онкологических больных; врачи относились к нему с большой долей скептицизма и фатализма. Однако этот вид лечения приобретает все большее значение в связи с увеличивающимся числом онкологических больных, получивших радикальное лечение. Так, в России на учете в онкологических учреждениях состоит около 2 млн. больных со злокачественными опухолями со сроком наблюдения более 5 лет.
Общеизвестно, что злокачественные опухоли наиболее часто встречаются у пожилых людей, но среди заболевших сравнительно велик также и удельный вес молодых людей, находящихся в расцвете творческой и трудовой деятельности. Так, раком легкого нередко страдают мужнины от 41 года до 55 лет, хорионкарцинома матки наиболее часто встречается у женщин 20-40 лет, опухоли костей нижних конечностей, как правило, поражают лиц в возрасте 10-30 лет и т. д. Таким образом, восстановительное лечение этих больных, возвращение им трудоспособности приобретают важное значение.
Необходимо отметить, что понятие выживаемости больных раком отнюдь не идентично понятию полного выздоровления. Обширные хирургические операции, а также интенсивная лучевая, цитостатическая и гормональная терапия, используемые в онкологической практике, приводят к серьезным нарушениям различных функций организма.
Программу восстановительного лечения следует планировать индивидуально для каждого больного, в зависимости от общего состояния, пола, возраста, стадии развития опухоли, ее локализации, гистологического строения, предполагаемых методов лечения, прогноза, состояния нервно-психической сферы больного, его трудовой направленности, профессии и условий труда. Несмотря на то, что невозможно точно определить прогноз заболевания в начале лечения, необходимо установить цели восстановительных мероприятий, чтобы иметь возможность составить их план. Врачу нужно предусмотреть все возможные причины потери трудоспособности, которые могут возникнуть в результате болезни или проведенного лечения, чтобы суметь их уменьшить или предотвратить.
Наличие злокачественной опухоли или даже подозрения на нее само по себе является мощным стрессовым фактором. Изменения в психике больных возникают независимо от вида, формы и локализации злокачественного новообразования, состояния больного, его пола, возраста, интеллектуального уровня и образования. При этом психологически больной легче переносит удаление внутреннего невидимого органа, чем, например, ампутацию конечности, удаление молочной железы, или операцию в области головы и шеи.
Одним из важнейших мероприятий, входящих в программу восстановительного лечения всех без исключения онкологических больных, является психологическая работа с пациентом. Начало ее должно приходиться на момент обследования больного, а динамическое наблюдение психолога и психиатра продолжаться не только в течение клинического, но и отдаленного восстановительного периода лечения.
Многократные, повседневные беседы лечащего врача, психотерапевтическое поведение всего персонала отделения, дифференцированное применение индивидуальных и коллективно-групповых мероприятий нивелируют растерянность, тревогу больных, неврастенический синдром. Эффективно применение комбинированной методики с элементами аутотренинга. В последующем хорошие результаты дает рациональная психотерапия с аутогенной тренировкой.
Мощным психотерапевтическим воздействием обладает лечебная физкультура, также включаемая в программу восстановительного лечения онкологических больных. В дооперационном периоде целью занятий наряду с психологическим воздействием является обучение больных правильному, полному дыханию, приемам откашливания, поворотов и посадки в постели, т. е. тем навыкам, которые должны найти свое применение в послеоперационном периоде. При выявленной неизлечимости больных аналогичные занятия продолжают в минимальном объеме, преследуя лишь психотерапевтическую цель. При успешном хирургическом лечении интенсивность физической нагрузки в послеоперационном периоде значительно увеличивается. В это время, кроме общих для всех больных целей (профилактика пневмонии и ателектазов, борьба с гипостатическими явлениями), решают и специфические задачи для определенных видов и локализаций поражений. Больным, перенесшим радикальную мастэктомию, предлагают комплексы гимнастических упражнений, способствующие полному восстановлению функции плечевого пояса и плечевого сустава на стороне операции. У больных после лобэктомии предпринимают настойчивые попытки компенсации функции дыхания за счет оставшейся легочной ткани. Больные, подвергшиеся ампутации нижней конечности, проходят специальную подготовку к протезированию, включающую не только упражнения для мышц усеченной конечности, но и тренировку плечевого и тазового пояса. Больных раком гортани, перенесших ларингэктомию, готовят к последующему обучению звучной речи с помощью определенных дыхательных упражнений.
В позднем послеоперационном периоде цели и методы восстановительного лечения еще более многообразны и индивидуальны. Так, например, при злокачественных новообразованиях челюстно-лицевой области основным методом лечения является хирургическое вмешательство, в частности, электрохирургический. Радикальное удаление опухоли сопровождается обезображиванием лица, нарушениями речи, жевания, глотания, слюноотделения. В качестве восстановительного лечения хороший результат дает ортопедический способ закрытия обширных повреждений лица. Устранение косметических дефектов при этом возможно в более короткие сроки, чем посредством многоэтапных пластических операций. Снабжение больных временными и постоянными челюстно-лицевыми протезами с учетом их функциональной возможности уменьшает послеоперационное обезображивание больного и позволяет осуществить восстановление функции полости рта.
Для больных, оперированных по поводу рака желудка, на первый план среди реабилитационных мероприятий выступают диетотерапия и рациональный режим питания.
Больным, оперированным по поводу рака прямой и ободочной кишки; в послеоперационном периоде дается представление о способах ухода за искусственным анусом, методах регулирования моторики кишечника, средствах борьбы с неконтролируемым отхождением газов и неприятным запахом. Путем индивидуального подбора достигается надежная герметизация калоприемника. Умение пользования им в комплексе общих восстановительных мероприятий, как правило, успокаивает больных, вселяет уверенность в себя, стремление к возвращению в семью и общественно-полезному труду.
Восстановительное лечение больных после ампутации нижней конечности по поводу злокачественной опухоли является одной из самых трудных проблем. Несмотря на своевременное радикальное оперативное вмешательство, большое число больных погибает в ранние сроки от метастазов. Однако это обстоятельство не дает достаточных оснований лишать больного активной жизни, даже при неблагоприятном прогнозе.
Основу восстановительного лечения при ампутации нижней конечности составляет непосредственное протезирование на операционном столе. Оно позволяет восстановить утраченную функцию конечности, а также трудовую и профессиональную деятельность больного. Раннее применение лечебных протезов значительно уменьшает сроки окончательного протезирования.
При получении учебно-тренировочного протеза на операционном столе больные поднимаются с постели через 2-3 сут после ампутации бедра или голени. Через 2-3 нед почти все больные в состоянии ходить с помощью одной или двух тростей, а спустя 30-35 дней - без них. Большинство больных хорошо осваивают хождение на первично-постоянном протезе.
Основными методами лечения злокачественных опухолей женской половой сферы, составляющими 1/3 всех злокачественных опухолей женщин, являются хирургический, лучевой и химиотерапевтический, а также их комбинации. Восстановительное лечение таких больных следует вести по пути устранения функциональных последствий, связанных с потерей органов (матка, яичник) при хирургическом лечении; устранения изменений в соседних органах и тканях при применении лучевых и химиотерапевтических воздействий; сохранения по возможности нормальной функциональной способности органов и, в частности, детородной функции, а также устранения нервно-психических расстройств, связанных с болезнью и лечением. У большинства оперированных женщин спустя 2-4 нед после операции выявляются нарушения, характерные для посткастрационного синдрома. Вегетативно-сосудистые нарушения в виде чувства жара, приливов к голове, потливости, болей в области сердца и головных болей, головокружения, чувства онемения конечностей значительно снижают трудоспособность, а при тяжелой степени (приливы до 30 раз в сутки) полностью нарушают ее. Комплексная седативная терапия (медикаментозная, психотерапевтическая) с элементами физиотерапевтического лечения (индифферентные ванны и души, электросон) приносят больным значительное облегчение, восстанавливают трудоспособность.
Таким образом, восстановительное лечение онкологических больных имеет следующие цели:
1) восстановительную - предполагается выздоровление без значительной потери трудоспособности; примером может служить больная после радикальной мастэктомии, у которой имеется тугоподвижность плечевого сустава на стороне операции;
2) поддерживающую - болезнь заканчивается потерей трудоспособности, но ее можно уменьшить адекватным лечением и правильной тренировкой. Примером может служить больной с ампутированной конечностью;
3) паллиативную - при прогрессировании заболевания можно предупредить развитие некоторых осложнений (пролежни, контрактуры, мучительные боли, психические расстройства).