На коже главным образом открытых участков тела - лица (чаще у отверстий - вблизи ноздрей, рта), рук, голеней и стоп, преимущественно у детей, возникают разной величины плоские фликтены, наполненные сначала светлым, затем постепенно мутнеющим содержимым. По окружности фликтены появляется незначительная реактивная краснота, субъективные явления почти отсутствуют. После вскрытия фликтены ее содержимое быстро засыхает в светло-желтого цвета корочку, которая через некоторое время отпадает, оставляя после себя депигментированное пятно. Если корку снять насильно, что не всегда удается легко сделать, обнаруживается влажная эрозивная поверхность; заживление в этом случае происходит гораздо медленнее, чем после самопроизвольного отпадения корки.
При присоединении стафилококковой инфекции развивается так называемое контагиозное, или вульгарное, импетиго, при котором бывает более выражен гнойный характер содержимого фликтен, а образующиеся после их вскрытия корки отличаются желтым медовым цветом; в редких случаях такие «медовые» корки покрывают все лицо. Начинается импетигинозный процесс большей частью на местах травм, порезов, царапин и т. д.
Как стрептококковое, так и смешанное стрептостафилококковое импетиго протекают остро, и при рациональном лечении процесс заканчивается в 1-2 недели. В некоторых случаях, особенно у ослабленных и истощенных детей, течение болезни может принимать несколько затяжной характер; чаще это касается некоторых особых локализаций импетигинозного процесса.
К разновидностям стрептококкового импетиго относятся следующие формы, клиническая картина которых отчасти зависит от локализации процесса.
Простой питириаз лица, или «сухая пиодермия», возникает главным образом у детей школьного возраста, характеризуется едва заметной краснотой и выраженным мелким шелушением; больные при этом ощущают на пораженных участках стягивание кожи. Заболевание иногда возникает сразу у целой группы школьников.
Заеда, угловой стоматит, или «гнилой угол» развивается в углах рта односторонне или симметрично. Вначале возникает кратковременно существующая и быстро вскрывающаяся маленькая фликтена со светлым содержимым, а в следующей стадии обнаруживается эрозивная поверхность на соприкасающихся участках углов рта, временами образуется корочка, а в центральной части поражения - небольшая трещинка. Течение иногда длительное, в некоторых случаях отмечаются рецидивы в течение нескольких месяцев и лет. Нередко одновременно у больного имеется другая форма стрептодермии.
Пузырное импетиго возникает чаще на нижних конечностях. Пузыри обычно большой величины, напряженнее, с серозно-гнойным, а иногда и с кровянистым содержимым. Эта разновидность стрептодермии чаще встречается у взрослых, течение в некоторых случаях затяжное.
Одним из подвидов пузырного импетиго является пузырчатка новорожденных, представляющая собой эпидемическое заболевание, развивающееся в первые дни жизни ребенка в результате недостаточного ухода за его кожей. Возникает более или менее значительное число напряженных или дряблых пузырей разной величины на голове, шее, туловище и конечностях, часто в кожных складках; по окружности более мелких пузырей бывает выражена реактивная краснота. Пузыри обычно вскоре вскрываются и на их месте открываются красные эрозивные поверхности, имеющие тенденцию к эпителизации. Все течение болезни занимает около 2-3 недель и почти всегда заканчивается благополучно. В некоторых случаях пузырчатка новорожденных сопровождается более или менее тяжелыми общими явлениями, в частности желудочно-кишечными нарушениями, лихорадкой и др.
Иногда пузыри имеют большую величину и распространяются почти на всю поверхность кожи, возникает заболевание, известное под названием эксфолиативного дерматита Риттера.
Другим гораздо более легким и локализованным подвидом пузырного импетиго является околоногтевая фликтена, или турниоль, поражающая почти исключительно детей, у которых на месте заусениц или царапин у ногтей на пальцах рук, реже ног (при ходьбе босиком) возникают дугообразной, огибающей ноготь, формы плоские пузыри со светлым, а затем серозно-гнойным и иногда кровянистым содержимым.
К разновидностям стрептококкового импетиго относятся также кольцевидное, извилистое, а также серпигинозное импетиго, которое при отсутствии должного лечения может распространяться на значительные участки кожного покрова.
Все формы стрептококкового и смешанного импетиго контагиозны, особенно для нежной, более легко травмируемой кожи детей, подростков и молодых женщин. Выделяемые при этом стрептококки отличаются патогенными свойствами. Эти формы пиодермии, как уже отмечалось, развиваются обычно в результате заражения от больных стрептодермией непосредственно или через предметы (вещи, белье и др.), загрязненные соответствующими выделениями. Нередко у больного можно видеть одновременно различные клинические разновидности стрептодермии, а также вообще пиодермии.
Иногда стрептококковое импетиго принимает более или менее диффузный характер. При этом можно различать две формы: острую и хроническую.
Острая диффузная стрептодермия встречается почти исключительно у взрослых. Процесс в течение нескольких дней распространяется на большие участки кожи, локализуясь преимущественно на лице, шее, волосистой части головы и конечностях, сопровождается повышением температуры и значительным недомоганием. Общие явления держатся до начала обратного развития кожных явлений. Эта форма встречается редко. У ряда больных возникновению диффузного процесса предшествует какой-либо инфекционный очаг на коже (опрелость, микробная экзема и др.).
Так называемый стрептококковый эпидермодермит представляет собой своеобразную хроническую форму стрептококкового импетиго. Болеют преимущественно взрослые. Заболевание локализуется главным образом на голенях, вокруг соска грудной железы и под грудными железами, за ушными раковинами; процесс чаще развивается на местах травмы (в широком смысле слова). Асимметрия, резкие границы поражения, типичные стрептококковые фликтены на его поверхности и иногда вблизи очага, толстые зеленовато-желтые корки и эрозивные влажные поверхности, эпидермальный отслаивающийся кнутри венчик, склонность к периферическому росту - все это характеризует указанную форму стрептодермии. Субъективные явления обычно незначительные. Течение вялое, длительное, очень часто осложняется экзематизацией.
Гистологически для стрептококкового импетиго характерно поверхностное расположение пузыря - непосредственно под роговым слоем (зернистый слой в таком случае составляет дно такого пузыря) или же в роговом слое; пузырь содержит полиморфноядерные лейкоциты, серозную жидкость и микроорганизмы. В верхней части собственно кожи имеется относительно небольшая воспалительная реакция - расширение сосудов и незначительная лейкоцитарная инфильтрация.
В типичных случаях стрептококкового и смешанного стрепто-стафилококкового импетиго диагноз затруднений не представляет. Следует только всегда помнить о том, что часто импетигинозный процесс является вторичным, наслаивающимся на основное кожное заболевание непиодермического характера. Поэтому в таких случаях нужно быть осторожным в отношении окончательного диагноза, который иногда может быть выяснен лишь после того, как будут устранены явления импетигинизации.
Простой питириаз лица, или «сухую пиодермию», следует уметь отличать от себореи и себорейной экземы («себореидов»). Для последней характерна желтая окраска высыпаний, большие воспалительные явления, нередко чувство зуда; обычно одновременно у больного можно обнаружить явления себореи на волосистой части головы. «Сухая пиодермия» бывает почти исключительно у детей.
Заеду трудно смешать с каким-либо другим заболеванием, но при этом нужно иметь в виду, что одна и та же клиническая картина заеды может быть обусловлена как стрептококками, так и дрожжевыми грибками и гипорибофлавинозом, а также, естественно, и различным сочетанием этих факторов. От сифилитической слизистой бляшки, локализующейся также иногда в углах рта, заеда отличается начальной фликтеной, болезненностью, отсутствием опаловидной окраски и воспалительного венчика по периферии; кроме того, отсутствуют какие-либо другие симптомы вторичного периода сифилиса; в сомнительных случаях следует произвести исследование на бледную спирохету.
Пузырчатку новорожденных чаще всего приходится дифференцировать с сифилитической пузырчаткой, от которой она отличается: отсутствием пузырей на ладонях и подошвах (локализация, весьма характерная для сифилитического пемфигуса), отсутствием каких-либо других признаков врожденного сифилиса, часто наличием более или менее тяжелых общих явлений и др.; в сомнительных случаях можно прибегнуть к исследованию содержимого пузырей на бледную спирохету, при этом важное значение могут иметь соответствующее тщательное обследование матери и серологические исследования. Следует также иметь в виду, что пузырчатка новорожденных в родильных домах иногда имеет эпидемический характер.
Серпигинозную форму стрептококкового импетиго в некоторых случаях, особенно при локализации на туловище и конечностях, можно спутать с герпетиформным дерматитом Дюринга, при котором иногда высыпания также имеют серпигинозный характер. Отсутствие высыпаний, типичных для герпетиформного дерматита, ограниченный характер поражения (случаи ограниченного дерматита Дюринга бывают очень редко), отсутствие общих явлений, а также эозинофилии в крови позволяют отвергнуть диагноз герпетиформного дерматита.
Ребенок, заболевший импетиго, находится ли он в семье или в детском учреждении, должен быть изолирован от здоровых детей, иметь отдельное белье, полотенце и одежду; при стирке белье необходимо кипятить с содой. Лиц, работающих в детских учреждениях, у которых возникла пиодермия, необходимо не допускать к работе до излечения.
В родильных домах источником заражения новорожденных и развития у них пузырчатки довольно часто является обслуживающий персонал, особенно акушерки, няни, болеющие пиодермией (даже закрытых частей тела), реже мать, больная пиодермией. При этом надо иметь в виду, что лица, переболевшие пиодермией, могут быть носителями золотистого стафилококка в течение 2-3 месяцев. При появлении первых случаев пузырчатки новорожденных в родильном доме необходимо в целях предупреждения вспышки заболевания срочно провести осмотр всего медицинского персонала с отстранением от работы лиц, у которых обнаружены явления пиодермии. Надо изолировать всех заболевших детей вместе с матерями и выделить специальный персонал для их обслуживания. Кроме того, следует провести полную дезинфекцию в родильном отделении, в котором наблюдались случаи заболевания, или же во всем родильном доме. В профилактике пузырчатки новорожденных огромное значение имеет строгое соблюдение правил асептики и антисептики в родильном доме, а также прием родов у матерей с явлениями пиодермии в изоляторе со специальным обслуживающим персоналом; дети этих матерей до выписки должны находиться в изоляторе.