Инфузионно-трансфузионная терапия

(Основной методом лечения острой кровопотери)


Основным методом лечения острой кровопотери и ее последствий является инфузионно-трансфузионная терапия. Естественно, что она проводится после остановки кровотечения либо одновременно с ней (например, во время операции). При острой кровопотере инфузию проводят одновременно в 2 или даже в 3 вены. Начинают с пункции или катетеризации периферической вены, чтобы быстрее начать вливание. Но одновременно необходимо катетеризовать центральную вену. Массивная инфузионная терапия проводится под контролем центрального венозного давления (ЦВД), что позволяет оценить адекватность терапии и своевременно заметить перегрузку сердца. Все растворы которые планируется перелить больному, должны быть согреты. Ни в коем случае нельзя переливать кровь или кровезаменитель, только что взятые из холодильника. Это может усугубить спазм периферических сосудов. Наименование раствора, доза и время переливания строго фиксируется в карте наблюдения за реанимационным больным.

Первая задача трансфузионной терапии при кровопотере состоит в устранении гиповолемии и нормализации гемодинамики. Это связано с тем, что человеческий организм неодинаково реагирует на дефицит плазмы и эритроцитов. Известно, что человек может пережить потерю 70% эритроцитов, но потеря 30% плазмы уже смертельна. Поэтому одной из физиологических компенсаторных реакций является аутогемодилюция - увеличение плазменного объема за счет перехода жидкости из интерстициального пространства в сосудистое русло. Причем сначала в сосудистое русло поступает безбелковая жидкость, которая быстро выводится почками, и лишь через несколько часов объем плазмы восстанавливается тканевой жидкостью, содержащей белок.

В клинической практике для коррекции гиповолемии широко используются кровезаменители гемодинамического действия. Введение кровезаменителей гемодинамического действия представляет собой ускоренную имитацию естественного защитного процесса, происходящего в организме. Эти кровезаменители некоторое время выполняют функцию белков плазмы по поддержанию коллоидно-онкотического давления, необходимого для нормального обмена веществ и сохранения объема циркулирующей крови (ОЦК). Их метаболизм и выведение не оказывают токсического влияния на организм. К кровезаменителям гемодинамического действия относятся препараты декстрана и желатина.

Донорская кровь должна быть лишь одним из компонентов при возмещении дефицита ОЦК, который применяют после кровезаменителей.

Во-первых, перед переливанием донорской крови необходимо определение группы крови, резус-фактора и индивидуальной совместимости. Следовательно, восполнение дефицита ОЦК задерживается на 15-20 мин, которые могут стать роковыми для больного с острой кровопотерей. Во-вторых, 30% консервированной крови уже во время переливания депонируется и выключается из кровотока, тем самым снижая гемодинамический эффект.

Нарушения в системе циркуляции неизбежно влекут за собой патологические изменения в системе циркуляции. Для восстановления адекватной микроциркуляции используются средства с высокой реологической активностью (низкомолекулярные декстраны, альбумин). Кроме того, гемодилюция, возникающая после переливания кровезаменителей гемодинамического действия, также способствует дезагрегации эритроцитов и улучшению реологических свойств крови. Однако инфузия больших количеств (1-1,5 л) кровезаменителей гемодинамического действия всегда сопровождается дегидратацией интерстициального пространства. Аутогемодилюция также способствует уменьшению объема интерстициальной жидкости. Поэтому следующей задачей инфузионной терапии при кровопотере является восстановление потерь интерстициальной жидкости и нормализации транскапиллярного обмена. Для выполнения этой задачи используют солевые кристаллоидные растворы, которые быстро покидают через капиллярные мембраны сосудистое русло и перемещаются во внеклеточное пространство.

Соотношение коллоидных и кристаллоидных растворов должно быть примерно 1:1. Однако при массивных кровопотерях для восполнения требуется большое количество кристаллоидных растворов (соотношение 2:1).

Традиционным лечебным средством при кровопотере является консервированная донорская кровь. Исследования показали, что переливание крови - не просто возмещение утраченного объема, а сложная лечебная процедура, имеющая наряду с положительными множество отрицательных моментов. Один из основоположников отечественной трансфузиологии А. Н. Филатов писал, что если возможно излечение больного без гемотрансфузии, она не должна проводиться. Однако донорская кровь обладает очень ценным свойством - она содержит эритроциты, которые переносят кислород. В настоящее время разработаны кровезаменители - переносчики кислорода, но они еще не нашли широкого клинического применения. Требуется дальнейшее изучение фармакодинамики этих кровезаменителей. Так что в настоящее время консервированная донорская кровь и эритроцитная масса являются трансфузионными средствами, которые обеспечивают транспорт кислорода и, следовательно, увеличивает кислородную емкость крови (КЕК).

При острой кровопотере до 20% ОЦК степень снижения КЕК невелика, гипоксия носит циркуляторный характер, так как связана с гиповолемией. В этом случае ограничиваются переливанием кровезаменителей гемодинамического действия и солевыми растворами. При потере более 20% ОЦК (1 л у взрослого больного) развивается гемическая (анемическая) гипоксия вследствие снижения КЕК. Такая кровопотеря требует замещения кровью в количестве, соответствующем 50% объема кровопотери. Возмещение кровопотери донорской кровью по принципу «капля за каплю» сейчас не практикуется.

Организм адекватно компенсирует снижение КЕК (потерю эритроцитов) до определенного предела. Острая кровопотеря более 20% ОЦК являются показанием к переливанию консервированной крови и эритроцитной массы.


Информация с сайта www.f-med.ru не должна использоваться для самостоятельной диагностики и лечения заболеваний
© 2012-2019 F-med.ru. All Rights Reserved. E-mail: f-med@mail.ru