1-й период анестезии - выключается сознание больного, он засыпает, перестает чувствовать боль.
Для вводного наркоза применяют 2 метода:
- внутривенное введение анестетиков и анальгетиков в различных комбинациях с ингаляцией воздуха с кислородом или закиси азота с кислородом;
- ингаляционный вводный масочный наркоз с применением смеси закиси азота с кислородом и добавлением галогенсодержащих анестетиков - фторотана, этрана, форана, азеотропной смеси и др.; нередко дополнительно применяют наркотические анальгетики.
Вводный наркоз - наиболее опасный период анестезии, во время которого чаще всего развиваются осложнения.
Введение в анестезию с помощью внутривенных анестетиков в комбинации с наркотическими анальгетиками, как правило, проходит гладко, без периода возбуждения и нежелательных рефлекторных реакций. Чаще всего для этого используют барбитураты - медленное введение гексенала и тиопентал-натрия в 1-2,5% растворе, 5-6 мг/кг массы с ингаляцией закиси азота с кислородом (2:1, 3:1). Общая доза барбитуратов не должна превышать 1 г. Больной засыпает, глазные яблоки фиксируются с центральным положением зрачков, угнетаются роговичные рефлексы. Целесообразно усилить действие барбитурата введением анальгетика: промедола – 10-20 мг, фентанила - 0,2-0,5 мг на 10 кг. В этот период необходим контроль за гемодинамикой и дыханием больного, так как препараты барбитуровой кислоты угнетают сократительную способность миокарда и расширяют периферические сосуды, уменьшают чувствительность дыхательного центра к углекислоте. При гипотонии вводят в вену кальция глюконат, полиглюкин, концентрированные растворы глюкозы.
При гиповентиляции необходимо проводить вспомогательную, а при апноэ - искусственную вентиляцию легких.
Для вводного наркоза используют также другие препараты со снотворным и анальгетическим эффектом: сомбревин - 5 мг/кг массы и фентанил - 0,5-1 мл на 10 кг массы. Вместо фентанила применяют другие анальгетики: пентазоцин, промедол.
Широкое применение для введения в анестезию нашла атаралгезия - сочетание сибазона 0,2-0,3 мг/кг с анальгетиком - и нейролептаналгезия (дроперидол и фентанил) в сочетании с закисно-кислородным наркозом.
Масочный вводный наркоз применяют у детей, при невозможности внутривенного введения препаратов в начале анестезии. Для этого используют смесь закиси азота с кислородом (3:1, 2:1) и фторотаном от 1,5 до 2,5 об % или этрана 2-3 об % (испаритель вне контура). Вводный наркоз эфиром для современной анестезии почти не применяют, но иногда используют азеотропную смесь.
Перед началом периода поддержания анестезии (основного наркоза) при эндотрахеальной методе введения ингаляционных анестетиков необходимо осуществить интубацию трахеи. Для проведения интубации трахеи необходимо ввести мышечный релаксант короткого действия - дитилин (2 мг/кг массы). Введение эндотрахеальной трубки нужно проводить на фоне наркотического сна и полной мышечной релаксации после проведения ИВЛ с повышенным содержанием кислорода (50-80%) через маску.
В период введения в анестезию сестра-анестезист должна еще раз проверить ларингоскоп (лампочка должна ярко гореть), протереть его клинок спиртом, подготовить набор эндотрахеальных трубок, в одну из них по указанию врача ввести проводник, проверить целость манжеты, включить отсос. Наготове должны быть корнцанг с марлевой салфеткой, раствор фурацилина, бинт, пластырь для фиксации трубки и желудочный зонд.
Интубировать трахею можно через рот и через нос под контролем ларингоскопа и вслепую. Второй метод может применить только опытный врач-анестезиолог в экстремальных ситуациях.
Для интубации трахеи используют: 1) классическое положение Джексона - затылочная часть головы расположена на плоскости стола, голова запрокинута назад, подбородок приподнят кверху, а нижняя челюсть выдвинута вперед; 2) улучшенное положение Джексона - прежняя позиция, но голова приподнята на 8-10 см (лежит на подушке).
Классическое положение Джексона и улучшенное положение головы при интубации трахеи.
Врач, выполняя прямую ларингоскопию через рот, берет в левую руку ларингоскоп, вводит клинок в рот и оттесняет язык вверх и влево, захватывает надгортанник концом прямого клинка и приподнимает его, видит голосовую щель и вводит в нее эндотрахеальную трубку. При применении изогнутого клинка его конец подводят к глоточно-надглоточной связке, приподнимают надгортанник вместе с корнем языка и вводят трубку.
При правильном стоянии эндотрахеальной трубки дыхание одинаково прослушивается с обеих сторон над всей поверхностью легких, после вдоха при отсоединении трубки определяется выдох. При ошибочном введении трубки в пищевод при дыхании увеличивается эпигастральная область, дыхание в легких не прослушивается, больной синеет. При продвижении трубки в главный правый бронх, более широкий и короткий, дыхание прослушивается лишь с одной стороны. Возможна интубация и левого бронха. В первом случае необходимо извлечь трубку из пищевода и после предварительной искусственной вентиляции легких через маску повторить интубацию трахеи. Во втором случае следует подтянуть трубку под контролем выслушивания легких, затем отметить уровень ее введения, раздуть манжетку. Фиксация эндотрахеальной трубки проводится одной или двумя полосками липкого пластыря, которые приклеивают к коже лица. Более надежным будет закрепление ее тесемкой из бинта, завязанного сначала на трубке, а затем вокруг подбородка и шеи.
Интубацию трахей через нос применяют при операциях во рту или на лице, у детей. При этом используют трубку без манжетки, которую вводят через более широкий нижний носовой ход, а затем после ларингоскопии - в трахею с помощью корнцанга или специальных щипцов.
После интубации трахеи по показаниям вводят зонд в желудок и катетер в мочевой пузырь.
1) свободная проходимость дыхательных путей при различных положениях больного на операционном столе, профилактика попадания содержимого желудка в дыхательные пути, возможность дренирования их во время анестезии;
2) наилучшие условия для проведения ИВЛ;
3) уменьшение концентрации анестетиков и тем самым их токсического влияния.
Эндотрахеальный метод ингаляционной многокомпонентной анестезии показан при тяжелых операциях, у тяжелых больных любого возраста; без него невозможны операции на сердце и легких, пищеводе, центральной нервной системе. После вводного наркоза при стабильном состоянии больного ему придают необходимое положение на операционном столе. Сестра-анестезист должна уметь укладывать больного и знать, как при этом изменяется его состояние: вентиляция легких, газообмен, гемодинамика. Нарушения, связанные с изменением положения тела, называются постуральными реакциями.
Положение на спине - наиболее употребляемое, в котором начинают анестезию, не сопровождается постуральными реакциями. Однако при проведении масочного наркоза возможно западение языка, поэтому необходимо введение воздуховода. Кроме того, в таком положении возможно сдавление грудной клетки больного руками хирургов, ранорасширителями и другими инструментами. Операции, продолжающиеся более 4 ч в таком однообразном положении, сопровождаются нарушением вентиляции и кровотока в легких.
Положение Фовлера - стол наклонен вверх на 15-45°, а ножной конец опущен. Его применяют при операциях на голове, шее, в послеоперационном периоде. При этом несколько ухудшается кровообращение в легких, но улучшается вентиляция. При использовании нейролептиков улучшается и вентиляция, и кровоток.
Положение для струмэктомии - применяют при операциях на щитовидной железе и сосудах шеи - горизонтальное положение на спине, но под лопатки подкладывают валик - 10-15 см, а голову опускают на стол. В этом положении ухудшается вентиляция легких, кровообращение в головном мозге. Поэтому целесообразно периодически под голову подкладывать плоскую подушку.
Положение горизонтальное на боку - применяют при операциях на сердце, легких, спинном и головном мозге. При этом положении ухудшается вентиляция и кровообращение в легких, возможно затекание крови и мокроты из больного легкого в здоровое. В этом положении возможно сдавление нервного плечевого сплетения, поэтому необходимо Использование специальных подставок.
Положение почечное - боковое, но под поясницу (ниже XII ребра) подкладывают валик, при этом несколько опускают головной и ножной конец. В этом положении усугубляются все отрицательные моменты бокового положения.
Положение Тренделенбурга применяют при операциях на органах малого таза. Головной конец опущен на 10-45°, ноги согнуты в коленях. При этом увеличивается венозный приток к сердцу, кишечник смещается к диафрагме, значительно ухудшается вентиляция и кровоток в легких. Все это привело к ограниченному применению этого положения даже при ИВЛ, особенно у тучных больных пожилого возраста с заболеваниями сердечно-сосудистой системы.
В положении на животе также происходят значительные нарушения функции легких и гемодинамики. Применение его возможно в условиях ИВЛ.
Основной наркоз (поддержание анестезии) следует за вводным. Задачей этого периода обезболивания является защита организма от операционной агрессии. Для выполнения этой задачи используют анестетики, анальгетики, мышечные релаксанты и ИВЛ. Уровень анестезии должен соответствовать оперативному вмешательству: углубление анестезии на основных, наиболее травматичных его этапах и переход на более поверхностный наркоз в конце операции.
Наибольшее распространение для поддержания анестезии получила нейролептаналгезия, в комбинации с ингаляцией закиси азота с кислородом (2:1) и мышечными релаксантами. Широко используют и ингаляцию галогенсодержащих анестетиков - фторотана (0,5-1,5%), этрана (1-2,5%), форана (1-1,5%) в умеренных концентрациях в сочетании с закисью азота и кислородом. В дополнение анальгетического эффекта применяют фентанил, промедол.
Возможна комбинация перидуральной анестезии или атаралгезии с ингаляцией закиси азота и кислородом и ИВЛ. Обычно применяют полузакрытый контур дыхания при ИВЛ, положительное давление на вдохе +15 +20 мм вод. ст., пассивный выдох, соотношение продолжительности «вдох - выдох» 1:2 при газовом потоке 6-10 л/мин. Расчет параметров ИВЛ проводят в зависимости от массы тела, роста, температуры (по номограммам), но учитывают при этом особенности заболевания, положения на операционном столе, этапы операции.
В период поддержания анестезии производится восполнение операционной кровопотери кровезаменителями и донорской кровью, коррекция баланса жидкости и электролитов, кислотно-основного равновесия под контролем диуреза и лабораторных показателей. При больших сложных операциях используют дополнительно управляемую гипотонию, гипотермию, искусственное кровообращение. По ходу анестезии у тяжелых больных возникает необходимость в применении сердечных гликозидов, антиаритмических средств, диуретиков.
После выполнения основных этапов операции начинают постепенное выведение больного из анестезии, уменьшая концентрации анестетиков, анальгетиков и миорелаксантов на фоне коррекции возникших изменений.
В этот период необходимо, чтобы переход из состояния наркотического сна и аналгезии совершался при хороших показателях гемодинамики, кислотно-основного состояния, нормальной температуры тела. Поэтому в период пробуждения в условиях поверхностного наркоза согревают больного при помощи электрического матраца, грелок, переливания теплых растворов, корригируют метаболический ацидоз и дыхательный алкалоз и проводят декураризацию прозерином для восстановления самостоятельного адекватного дыхания.
Декураризация - это восстановление передачи возбуждения с нерва на мышцу в результате накопления ацетилхолина в синапсе под влиянием антихолинэстеразного препарата - прозерина, который вводят в дозе 0,5-2,5 мг. Декураризацию необходимо проводить при применении недеполяризующих мышечных релаксантов при появившемся самостоятельном дыхании больного. В противном случае вновь наступит апноэ из-за окончания действия прозерина. Так как прозерин вызывает брадикардию и гиперсаливацию, до него за 2-4 мин вводят атропин (0,3-0,5 мг).
Введение прозерина противопоказано при бронхиальной астме, эпилепсии, стенокардии, поэтому у больных с этими заболеваниями нецелесообразно применять недеполяризующие мышечные релаксанты.
Некоторые анестезиологи считают, что при многократном введении дитилина (деполяризующего релаксанта) в течение нескольких часов при плохом восстановлении самостоятельного дыхания также необходимо проводить декураризацию. Декураризация может считаться успешной, если больной может поднять голову, двигать конечностями и у него восстановился кашлевой рефлекс, в дыхании участвуют все отделы легких.
При адекватном дыхании и восстановлении сознания проводят экстубацию трахеи.
Перед этим сестра-анестезист должна подготовить электроотсос, при помощи которого удаляется содержимое до экстубации из трахеобронхиального дерева, а после экстубации - изо рта. По показаниям вводят зонд в желудок и промывают его. После окончания обезболивания сестра-анестезист должна повторно обработать кожу области введения иглы при венепункции или венесекции, извлечь или фиксировать иглы и катетеры, наложить стерильную повязку.
В послеоперационное отделение или специальную палату больной должен быть доставлен в сопровождении анестезиологической бригады. При этом очень важно правильно переложить больного с операционного стола на каталку и с каталки на кровать. Во время перевода больного в палату надо обеспечить все условия для проведения ИВЛ. Сестра-анестезист должна проследить за положением больного на каталке, проходимостью его дыхательных путей, пульсом, артериальным давлением, системой для внутривенного введения, дренажами, катетерами. Тяжелое состояние больного, осложнения во время операции и анестезии являются показанием для продленного послеоперационного обезболивания в условиях реанимационного отделения.