Анестезия в экстренной хирургии

Экстренная анестезия по сравнению с плановой всегда имеет более высокую степень риска. Это связано с тем, что на фоне местного процесса, по поводу которого нужна срочная операция, часто развиваются значительные общие изменения в состоянии больного. Они могут быть непосредственно связаны с хирургическим заболеванием, таким как кишечная непроходимость, панкреонекроз, прободная язва желудка и т. д., или сопутствующей патологией - гипертонической болезнью, сахарным диабетом, бронхиальной астмой и т. д. Так как экстренные анестезии проводят круглосуточно, время на обследование и подготовку больного к операции, как правило, ограничено, что требует особой собранности я квалификации анестезиологической бригады. Нередко предоперационная подготовка является комплексом реанимационных мероприятий. При поступлении в операционную экстренного больного целесообразно:

1) произвести пункцию вены и начать введение 5% раствора глюкозы или изотонического раствора натрия хлорида, даже если предполагается катетеризация центральной вены;

2) определить группу крови и резус-фактор под руководством врача (если это не сделано в приемном покое);

3) взять кровь для анализов по указанию врача и повторять их в течение операции;

4) измерять пульс, артериальное давление, дыхание через 3-5 мин;

5) подготовить и при необходимости ввести толстый зонд в желудок, подготовить отсос;

6) катетеризовать мочевой пузырь, измерять почасовой диурез;

7) подключить аппарат для мониторного наблюдения;

8) измерить температуру и начать согревать больного по указанию врача;

9) проверить и подготовить к работе дефибриллятор.

Если больной поступает в бессознательном состоянии (кома), сопровождающемся нарушением всех функций организма, то следует сначала направить все свои усилия на восстановление дыхания и кровообращения, т. е. провести реанимационные мероприятия, а затем уже обследовать его и проводить этиологическое лечение. Острые хирургические заболевания нередко сопровождаются быстро развивающейся диабетической ацидотической гипергликемической комой. Она характеризуется одышкой, тахикардией, запахом ацетона изо рта у больного с сухой кожей, сухим обложенным белым налетом языком, запавшими глазными яблоками, при малом выделении мочи. Сахар крови может быть повышен до 4-10 г/л, а мочи - 44-46 г/л.

Лечение состоит в введении жидкости: 1000 мл изотонического раствора натрия хлорида с добавлением 20-30 мл 10% раствора калия хлорида, 500 мл 5% раствора глюкозы, инсулина 50 ЕД - внутривенно и 50 ЕД под кожу.

Избыточное введение инсулина, длительный голод, предшествующие экстренной операции, нередко сопровождаются и гипогликемической комой, которая проявляется как потеря сознания, у больного с влажной розовой кожей и языком, без запаха изо рта, наклонностью к брадикардии. Введение глюкозы (40% раствор - 20-500 мл и 5% - 500 мл капельно внутривенно) купирует это состояние. У больных с сахарным диабетом инсулин вводят под контролем анализов сахара крови и мочи.

Алкогольная кома, нередко сочетающаяся с черепно-мозговой травмой, характеризуется потерей сознания, снижением тонуса мускулатуры, в том числе и дыхательной, развитием апноэ. Лечение состоит в ИВЛ, массивной инфузионной терапии и форсированном диурезе.

Однако чаще всего в экстренных условиях приходится проводить подготовку к операции и анестезию у больных в состоянии шока. Шок может быть при травме и кровопотере, явлениях «острого живота» (кишечной непроходимости, прободении язвы желудка, панкреонекрозе, механической желтухе). Клиническая картина шока зависит от причин, его вызвавших, но при этом, как правило, выражены болевой синдром, гиповолемия, нарушения гемодинамики, дыхания и метаболизма.

Перед началом наркоза в реанимационном отделении, наркозной комнате или в операционной проводят лечение, необходимое для проведения хирургического вмешательства.

Обезболивание достигается введением наркотических анальгетиков (морфия, промедола, фортрана) с учетом патологического процесса. Наряду с этим применяют местную анестезию, вагосимпатическую, циркулярную, пресакральную блокаду. У больных со стабильными показателями гемодинамики и отсутствии кровопотери используют перидуральную анестезию.

Лечение гиповолемии, возникшей в результате кровопотери или перемещения жидкости (при перитоните, кишечной непроходимости, панкреонекрозе) во внесосудистое пространство, осуществляют путем введения кровезаменителей (полиглюкина, реополиглюкина), белковых препаратов, донорской крови под контролем пульса, артериального и центрального венозного давления. Наряду с этим проводят лечение нарушений сердечной деятельности и дыхания, оксигенацию через маску наркозного или дыхательного аппарата, введение больших доз гормонов, препаратов, купирующих метаболические нарушения (натрия гидрокарбоната, препаратов калия, магния, инсулина, глюкозы).

Осложнения анестезии - рвота, регургитация, аспирация наблюдаются и в плановой хирургии, но в экстренных ситуациях, у не подготовленных к операции больных с «полным желудком» они встречаются значительно чаще. Поэтому в ургентной хирургии существует правило: введение толстого зонда в желудок и промывание его теплым раствором. Однако при катастрофе в брюшной полости, перитоните именно в этот момент может наступить регургитация. Поэтому время введения зонда назначает врач после осмотра больного. Нередко эту манипуляцию проводят после вводного наркоза.

Премедикацию при экстренных операциях нередко выполняют прямо на операционном столе: 0,1% раствор - 0,5-1 мл атропина или метацина и 1 мл 2% раствора промедола; по показаниям применяют супрастин, пипольфен, сибазон,

Вводный наркоз - наиболее опасный период анестезии при экстренном наркозе, когда на фоне, казалось бы, стабильных показателей гемодинамики наступает значительное ухудшение состояния больного. Поэтому целесообразно применение кеталара при гипотонии, сбалансированной анестезии - сибазона с промедолом, препаратов нейролептаналгезии в умеренных дозах на фоне ингаляции закиси азота и кислорода (1:1). Возможно использование гексенала и тиопентал-натрия в 1% растворе, не более 400-500 мг у тяжелых больных.

Перед введением дитилина для интубации применяют профилактически 5 мг тубокурарина. После вводного наркоза выполняют приемы профилактики аспирации содержимого желудочно-кишечного тракта. Эндотрахеальный наркоз с ИВЛ является методом выбора при экстренных операциях у больных с высоким анестезиологическим риском. В более легких случаях возможно применение масочного комбинированного, внутривенного наркоза, перидуральной анестезии.

При поддержании наркоза используют нейролептаналгезию с раздельным введением дроперидола и фентанила, сбалансированную анестезию - сибазон с фентанилом и ингаляция закиси азота с кислородом. Широкое применение находит и фторотано-закисно-кислородный наркоз (фторотана - 0,5-1%) с миорелаксантами. Контроль анестезии у экстренного больного должен быть особенно тщательным, так как гипоксия, метаболические нарушения, операционная травма у тяжелых больных могут значительно изменить реакцию на лекарственные препараты.

В период выведения из анестезии все вышеописанные осложнения после экстренных операций встречаются чаще, чем после плановых вмешательств. Нередко после операции необходимо продолжение компенсации жизненно важных функций, поэтому продолжают обезболивание с ИВЛ в раннем послеоперационном периоде.

Экстубацию производят при полном сознании больного, адекватном дыхании и стабильных показателях гемодинамики.


Информация с сайта www.f-med.ru не должна использоваться для самостоятельной диагностики и лечения заболеваний
© 2012-2019 F-med.ru. All Rights Reserved. E-mail: f-med@mail.ru