Этап первой доврачебной помощи представляется крайне важным и в том отношении, что именно на нем принимаются все возможные меры для прерывания контакта организма с токсическим веществом, вызвавшим отравление. Весь комплекс мероприятий, осуществляемых на данном этапе: удаление пострадавшего из атмосферы, вызвавшей отравление, (угарный газ, отравление бытовым газом, отравление ФОС), обработка мест проникновения яда в организм, вызывание рвоты и, наконец, промывание желудка и кишечника - имеет исключительно важное значение.
Правильное и своевременное выполнение этих операций, доступных любому медработнику, позволяет предупредить дальнейшее поступление яда в организм и уже на этапе первой помощи осуществить применение специфических антидотов в месте связывания яда и начать мероприятия по патогенетической и симптоматической терапии.
В зависимости от пути поступления яда в организм принимаются различные меры для прерывания контакта. При поступлении яда через кожные покровы (отравления бензином, хлорорганическими растворителями, ФОС и ХОС) необходимо раздеть больного, обмыть кожные покровы водой, лучше теплой с мылом, или удалить частицы химического вещества механически при помощи ватного или марлевого тампона. Не рекомендуется интенсивно обрабатывать кожу механическим способом (щетки, мочалки и т. д.), что может привести к гиперемии и усиленному всасыванию вещества через кожные покровы. Для избежания этих же осложнений не рекомендуется обрабатывать кожу химическими веществами могущими вызвать активную гиперемию (этиловый спирт, щелочи, перекись водорода). При отравлении неизвестным ядом, поступившим в организм через кожные покровы, средством выбора является обработка кожи водой.
При попадании на кожу фосфорорганических соединений, разрушающихся в щелочной среде, необходимо кожу обработать 10-15% раствором нашатырного спирта, или 5-6% раствором гидрокарбоната натрия (чайной соды), или 2-5% раствором хлорамина. При попадании на кожу или слизистые оболочки фенола производится обработка большим количеством воды или растительным маслом. Аналогичная обработка производится и при попадании на кожу жирорастворимых соединений (четыреххлористый углерод, скипидар, бензин). В обоих случаях категорически запрещается обрабатывать кожу этиловым спиртом или его заменителями (водка, коньяк и др.), что приводит к значительному ускорению их всасывания.
При попадании на кожу фосфора и его соединений производится обработка ее 2-3% раствором сульфата меди, что приводит к образованию нетоксичного фосфида меди. При довольно частом попадании на кожу калия перманганата для предупреждения ожогов и дальнейшего всасывания производится обработка 0,5-1% раствором аскорбиновой кислоты или смесью, состоящей из равных объемов 3% перекиси водорода и 3% раствора уксусной кислоты.
Особо тщательно должна обрабатываться слизистая оболочка глаз при попадании на нее токсических веществ. Оптимальными растворами для промывания слизистой оболочки глаз являются теплый физиологический раствор или молоко. Слизистую глаз необходимо промывать в течение 15-20 мин, часто меняя жидкость. После промывания в конъюнктивальный мешок закапать 0,5-1% раствор дикаина. При попадании в глаза ФОС промывание производится 3% раствором гидрокарбоната натрия (соды), при попадании кислот и щелочей лучше не использовать принцип химической нейтрализации и промыть глаза большим количеством физиологического раствора или молоком.
Однако наиболее реальный и частый путь попадания яда в организм - поступление его через рот. В этом случае основная задача на этапе доврачебной помощи сводится к опорожнению желудка путем вызывания рвоты или промывания желудка.
Акт рвоты, способствующий удалению значительной части желудочного содержимого и особенно крупных частиц, может быть вызван рефлекторно путем нажатия на корень языка или эпигастральную область или введением рвотных средств. Вызывание рвоты является необходимым мероприятием на первом этапе помощи пострадавшему, однако назначение рвотных средств или рефлекторное вызывание рвоты противопоказано у лиц находящихся в бессознательном состоянии (кома). Вызывание рвоты не рекомендуется при отравлениях керосином, скипидаром, сильными кислотами или щелочами, фенолом и другими веществами, повреждающими слизистые оболочки или вызывающими дополнительное повреждение дыхательных путей.
Перед рефлекторным вызыванием рвоты или назначением рвотных средств рекомендуется выпить несколько стаканов воды, 0,25-0,5% раствора натрия гидрокарбоната, 0,05% раствора калия перманганата (бледно-розового цвета) или теплого раствора натрия хлорида (2-4 чайных ложки на стакан теплой воды). Последний не следует давать при отравлении кислотами и щелочами или другими веществами, вызывающими ожог.
Это особенно необходимо при отравлении щелочами или при назначении раствора гидрокарбоната натрия, перед рвотой, так как ощелачивание содержимого желудка приводит к раскрытию привратника и ускоряет переход этого содержимого в кишечник. Рвоту можно вызвать и повторно. Рвотные массы целесообразно сохранить для последующего химического анализа.
При невозможности вызвать рефлекторную рвоту и при отсутствии коматозного состояния необходимо использовать рвотные средства. В качестве рвотных средств используются сироп ипекакуаны, сульфат меди, апоморфина гидрохлорид.
1. Сироп ипекакуаны (рвотного корня) приготавливается из жидкого экстракта ипекакуаны разведением в 10 раз сахарным сиропом или изотоническим физиологическим раствором. Принимается по 10-15 мл взрослыми и 4-6 мл детьми. Сироп может быть принят повторно, а для усиления его действия необходимо выпить 1-2 стакана теплой воды. После назначения сиропа рвотного корня необходимо добиться рвоты, так как сироп, оставленный в желудке, оказывает раздражающее действие и способствует раскрытию привратника последнего, а при всасывании оказывает токсическое действие на миокард,
2. Сульфат меди (0,25 г в стакане воды) или сульфат цинка (0,6-2 г на стакан воды) вызывают рвоту более быстро, чем сироп рвотного корня, однако применение их небезопасно, так как значительная часть этих солей остается в желудке и при всасывании оказывает гемолитическое и гепатотоксическое действие. Назначение сульфатов меди и цинка должно обязательно сочетаться с последующим промыванием желудка.
3. Апоморфина гидрохлорид - фармакологический препарат, наиболее постоянно вызывающий рвоту. Назначают взрослым по 0,002-0,005 (0,2-0,5 мл 1% раствора), детям 0,001-0,003 (0,1-0,3 мл 1% раствора). Апоморфин совершенно противопоказан детям до 2 лет ввиду опасности нарушения дыхания и развития гипотонии. По сравнению с другими рвотными средствами апоморфин имеет ряд преимуществ: вызывает быструю (через 1-5 мин) и постоянную рвоту с полным опорожнением желудка, предупреждает возможность последующей закупорки зонда при промывании желудка, так как способствует полному сокращению желудка и удалению крупных частиц, стимулирует моторику тонкого кишечника и способствует переходу его содержимого в желудок. Недостатками этого препарата является невозможность использовать при коме или значительном угнетении ЦНС, его опасно применять при отравлении барбитуратами или морфиноподобными анальгетиками. При передозировке и при опасности наркотического эффекта требуется введение антагониста морфина - налорфина. Растворы апоморфина мало стабильны, легко портятся под влиянием света и воздуха (нельзя использовать зеленоватый раствор).
Применение рвотных средств не исключает необходимости последующего промывания желудка, так как, во-первых, в складках слизистой оболочки остается количество вещества, достаточное для вызывания тяжелого отравления, во-вторых, именно при промывании желудка можно использовать вещества, - способные химически нейтрализовать поступивший яд, перевести его в нерастворимое, малопроникающее через слизистую состояние и с промывными водами удалить из просвета желудка.
Вопрос об оптимальном времени для проведения промывания желудка в современной токсикологии решается однозначно - промывание показано всегда, в любое время после отравления. При отравлениях существуют объективные условия для задержки всасывания яда из желудка, связанные с нарушением перистальтики желудочно-кишечного тракта и падением кровотока в органах брюшной полости; нарушением всасывания из желудка с уравниванием концентраций яда между просветом желудка и содержанием его в русле крови прилежащих сосудов; низкой растворимостью некоторых лекарственных форм (таблетки). Кроме того, некоторые препараты (трициклические антидепрессанты, метилсалицилат) очень медленно всасываются из желудка, а очень многие вещества (амидопирин, бутадион, ФОС, резерпин, никотин, морфин, кодеин, метиловый спирт) повторно поступают в желудок и кишечник, после прохождения через печеночный кровоток. Для последней группы химических соединений рекомендуются повторные (через 2-3 ч) промывания желудка.
Для промывания желудка пострадавший с потерей сознания укладывается на левый бок с головой, свисающей с края кровати, или на столе лицом вниз, ножной конец кровати или стола несколько поднимается. Желудочный зонд диаметром около 1 см, смазанный глицерином или вазелиновым маслом, вводят в пищевод под контролем пальца. Правильное введение зонда в желудок контролируется путем опускания свободного конца зонда в стакан с водой. Постоянные пузырьки воздуха, выходящие в воду, свидетельствуют о попадании зонда в трахею, воздух из желудка выходит отдельными порциями и крупными, пузырями. Прежде чем начинать промывание желудка, нужно попытаться максимально отсосать содержимое желудка шприцем.
Сам процесс промывания желудка должен проводиться любым медработником при наличии необходимого оборудования. Процедура выполняется с помощью толстого резинового зонда с надетой на свободный конец его стеклянной воронкой.
Воронка заполняется жидкостью, приготовленной для промывания, и поднимается выше головы больного, давая тем самым жидкости спокойно стекать в полость желудка, при этом не допускают полного опорожнения воронки. Затем, опуская воронку ниже тела больного, по принципу сифона, позволяют жидкости вытекать наружу. Данную операцию повторяют несколько раз.
Среди различных вариантов зондов наиболее часто используется однопросветный толстый. Однако в практику бригад скорой помощи все более широко внедряются различные системы их для промывания желудка, из которых наиболее удобными являются двухпросветные зонды, позволяющие одновременно проводить промывание и отсасывание, а также зонд с дополнительным подсоединением груши через тройник
В последней модификации в момент поступления промывной жидкости в желудок груша сжата и поступление жидкости в нее перекрыто. Отток жидкости из желудка производится в грушу, а не в воронку, что позволяет перемещать жидкость по поверхности желудка.
Промыванию желудка при отравлениях ФОС должно предшествовать введение атропина внутривенно для снятия спазма кардиального отдела желудка, а при отравлениях прижигающими жидкостями внутривенное введение, кроме атропина, димедрола, промедола для снятия болевых ощущений; если больной в сознании, то при отравлениях последней группой веществ ему дают выпить 1 г анестезина в нескольких глотках воды.
Относительными противопоказаниями для промывания желудка являются: наличие судорожного состояния при отравлениях психостимуляторами, препаратами из группы стрихнина (промывание возможно и необходимо после введения седативных средств); декомпенсированная недостаточность кровообращения и дыхания (необходима предварительная коррекция этих показателей); поздние сроки (4-6 ч) после отравления ядами, резко снижающими тонус гладкой мускулатуры. В подобном случае показано промывание кишечника и отсасывание содержимого желудка.
Количество жидкости, необходимой для промывания, зависит от возраста больного, характера и дозы вещества, вызвавшего отравление. Выбор жидкости диктуется в первую очередь характером химического соединения, вызвавшего отравление.
Все жидкости, используемые для промывания, можно разделить на жидкости-антидоты контактного действия с широким спектром применения и жидкости-антидоты со специфической нейтрализующей или связывающей способностью.
К жидкостям-антидотам контактного действия относятся: вода, растворы танина, калия перманганата, обволакивающие средства, вазелиновое масло, активированный уголь.
1. Вода практически всегда доступна для механического удаления большинства принятых внутрь ядов. Для промывания используется большое количество ее (до 10-12 л) комнатной температуры, к которой добавляются различные вещества для нейтрализации яда и улучшения условий его удаления. Вода довольно легко всасывается через слизистую оболочку желудка, но при увеличении жидкости тела на 5% без дополнительного введения электролитов развиваются признаки водной интоксикации - тонические и клонические судороги, кома. Нарушение электролитного баланса при промывании водой усугубляется еще и тем, что вместе с промывными водами удаляются ионы натрия, калия и хлора. Эти потери электролитов имеют особенно существенное значение для детей, у которых промывание желудка лучше проводить теплым раствором хлорида натрия или раствором Рингера. У детей младшего возраста (до 3 лет) целесообразно для промывания использовать гемодез или реополиглюкин.
2. Танин - вяжущее средство, используемое в виде 0,3-0,5% растворов. Нейтрализующие и связывающие свойства его увеличиваются при разведении на слабом растворе уксусной кислоты. Под влиянием танина быстро осаждается большинство алкалоидов и солей металлов.
3. Калия перманганат - обладает окисляющей способностью по отношению к большинству органических соединений. Эффективно нейтрализует стрихнин, физостигмин, хинин, морфин, фенол, никотин, диэтиленгликоль, сульфаниламидные препараты. Поскольку калия перманганат обладает сам достаточно сильным прижигающим действием, то он используется в разведении 1:10000 и не более 1:5000 (через стекло сосуда видна лишь слабо-розовая окраска). После разведения раствор необходимо профильтровать для предупреждения попадания кристаллов на слизистую оболочку.
4. Обволакивающие средства (до 12 яичных белков в 1 л кипяченой холодной воды, растительные слизи, кисели, растительное масло, водная смесь крахмала или муки) особенно показаны при отравлениях раздражающими и прижигающими ядами, такими как кислоты, щелочи, соли тяжелых металлов. Данные жидкости обладают небольшими буферными свойствами и могут частично нейтрализовать кислоту или щелочь, нерастворимые альбуминаты образуются с солями тяжелых металлов.
5. Вазелиновое масло (3 мл на 1 кг массы тела) или глицерин (200 мл) используются при отравлении жирорастворимыми соединениями - хлорированные углеводороды, бензин, керосин, скипидар, анилин, фосфор. Эти соединения легко растворяются в масле и могут быть удалены при последующем промывании. Использование растительных масел с этой целью недопустимо, так как они будут способствовать всасыванию ядов.
6. Активированный уголь (карболен) может назначаться как дополнительное средство сорбции яда после промывания другими растворами или самостоятельно. Обладает высокой сорбционной способностью ко многим алкалоидам, гликозидам, жидким синтетическим органическим соединениям, ядовитым газам и парам. Однако он неэффективен при отравлениях цианидами, минеральными кислотами или щелочами и хлорированными углеводородами.
Обычно используется взвесь активированного угля без дополнительных компонентов: 1-2 столовые ложки, порошка на 1-2 стакана воды. Оптимальное соотношение угля к яду - 8:1, однако сорбционные свойства угля резко снижаются при наличии пищевых масс в желудке.
После приема активированного угля целесообразно ввести парентерально апоморфин или давать слабительные, так как сорбция на угле непрочна и при длительном сохранении угля в желудке токсическое вещество может десорбироваться.
Тактика применения активированного угля в значительной мере определяется характером яда, вызвавшего отравление. При отравлениях барбитуратами средней длительности действия показано возможно более раннее (не позднее 30 мин) промывание желудка с активированным углем, при отравлениях барбитуратами длительного действия введение активированного угля эффективно и в более поздние сроки (через 2-3 ч) после отравления. Многократное использование активированного угля показано при отравлениях ядами, которые после прохождения через печень повторно появляются в просвете желудка; таковы ноксирон, трициклические антидепрессанты, гликозиды наперстянки, фенолфталеин и др. Применение активированного угля не исключает необходимости промывания желудка.
Ко второй группе промывающих жидкостей с избирательными антидотными свойствами можно отнести: гидрокарбонат натрия (5% раствор), используемый при отравлениях сульфатом железа, ФОС, метиловым спиртом, в виде обильного промывания каждые 2-4 ч на протяжении первых суток; глюконат, лактат или хлорид кальция (1-2% раствор) - при отравлениях соединениями фтора, щавелевой кислотой или препаратами железа; окись магния (25 г на 1 л воды) - при отравлениях бензолом, кислотами; крахмал (70-80 г на 1 л воды) - при отравлениях кристаллическим йодом и его препаратами промывание до исчезновения голубого цвета в промывных водах; ацетат аммония (4 мл на 0,5 л воды) или мочевина (1% раствор - 200 мл) - при отравлениях формальдегидом; физиологический раствор (8 г натрия хлорида на 1 л воды) - при отравлениях нитратом серебра (ляпис); унитиол (3 ампулы на стакан воды или физиологического раствора) - при отравлениях тяжелыми металлами (ртуть, медь, цинк, таллий, кроме свинца); сульфат магния или сульфат натрия (30-50 г на стакан воды) - при отравлениях солями бария или свинца; натрия тиосульфат (2-3 г на 1 л воды) - при отравлениях препаратами йода и цианидами; комплексоны (натриевая соль ЭДТА, 50-100 мл 10% раствора) - при отравлениях металлами и металлоидами.
Несмотря на промывание желудка и даже при своевременном его проведении, часть яда все-таки проходит в тонкий кишечник и может всосаться при прохождении по желудочно-кишечному тракту. Для ускорения прохождения яда через желудочно-кишечный тракт и ограничения его всасывания применяются солевые слабительные: сульфат натрия (30-60 г) или сульфат магния (30 г на 200 мл воды), которые вводятся через зонд после промывания желудка. Сульфат магния не показан при отравлении ядами, угнетающими ЦНС (например, барбитураты), и целесообразен при отравлениях судорожными ядами.
В качестве средств, ускоряющих прохождение яда по желудочно-кишечному тракту, и препятствующих всасыванию растворимых в них ядов, могут быть использованы 20% раствор сорбита или вазелиновое масло.
Для удаления яда из толстого кишечника во всех случаях показаны очистительные или сифонные клизмы. Более эффективны сифонные клизмы, которые выполняются с применением толстого желудочного зонда, вводимого на глубину 15-30 см. Промывание толстого кишечника при помощи сифонных клизм необходимо проводить долго и настойчиво, как и промывание желудка. Основной жидкостью в данном случае является вода.