Искусственная вентиляция легких (ИВЛ) применяется как средство реанимации при внезапном прекращении дыхания, как компонент анестезиологического пособия, а также как средство интенсивной терапии острой дыхательной недостаточности и некоторых заболеваний нервной и мышечной систем.
Задача ИВЛ - обеспечить адекватный газообмен в легких, освободив при этом аппарат внешнего дыхания больного от работы.
Показаниями для проведения ИВЛ в анестезиологии служат:
1) искусственная миоплегия;
2) апноэ (нарушения регуляции дыхания - центральное и периферическое), возникшее перед началом операции или во время нее;
3) нарушение дыхания в результате травмы грудной клетки (повреждение ее каркаса, пневмоторакс);
4) острая дыхательная недостаточность как результат тяжелого состояния больного;
5) нефизиологическое положение на операционном столе;
6) плохое восстановление спонтанного дыхания в послеоперационном периоде.
В реанимационной практике показания к ИВЛ следующие:
1) отсутствие спонтанного дыхания;
2) грубые нарушения ритма или патологические ритмы дыхания;
3) тахипноэ (более 40 в 1 мин) при отсутствии гиповолемии и гипертермии;
4) клиническое проявление гиповентиляции и гипоксии при неэффективности консервативных мероприятий.
Различают экспираторные методы ИВЛ - введение в легкие больного через его рот или нос воздуха, выдыхаемого из легких оказывающего помощь, - и аппаратные методы ИВЛ.
Аппарат ИВЛ представляет собой устройство для периодического перемещения дыхательного газа между внешней средой и легкими больного. Принципиально перемещение дыхательного газа может быть достигнуто как за счет внешнего воздействия на грудную клетку, так и за счет вдувания газа в легкие пациента через верхние дыхательные пути. В настоящее время используют аппараты, действующие по принципу вдувания. Использование аппаратов внешнего воздействия малоэффективно.
Основными параметрами ИВЛ являются: ДО - дыхательный объем, (объем, поступающий в легкие за один вдох), частота дыханий в минуту (ЧД); МОД - минутный объем дыхания.
При выборе минутного объема дыхания следует учитывать, что газообмен происходит в альвеолах, а объем глотки, гортани, трахеи, бронхов служит лишь для согревания, увлажнения, очищения воздуха, и в анестезиологии называется анатомическим «вредным» пространством. У здорового человека оно составляет приблизительно 150 мл (или 2,22 мг/кг).
Если из дыхательного объема вычесть объем «вредного» пространства, то это будет альвеолярный объем, а помножив его на частоту дыханий получают минутную альвеолярную вентиляцию легких - МАВ:
МАВ= (ДО-ОМП) * ЧД.
Объем ИВЛ выбирают по номограмме Редфорда в соответствии с массой тела, ростом, поверхностью тела, полом, возрастом. Однако при расчете делают поправки МАВ:
1) при повышении температуры тела больного на 1°С сверх 37 °С - на 10 % на каждый градус;
2) при хронической дыхательной недостаточности - на 10 %;
3) при эфирном наркозе - на 10-20%;
4) при применении эндотрахеальной и трахеостомической трубок этот объем несколько уменьшают.
Частоту дыхания устанавливают по номограмме от 12 до 20 в минуту, время «вдох - выдох» - 1:2, 1:3. Обычно применяют давление на вдохе 15-20 см вод. ст., пассивный выдох.
Более высокое давление необходимо при сопротивлении в дыхательных путях (бронхиальная астма). Иногда целесообразно поддерживать положительное давление в конце выдоха (отек легкого).
Контроль за ИВЛ осуществляется по показателям вентилометра, установленного перед клапаном выдоха, он показывает ДО, МОД; изучению газового состава крови; по состоянию больного; по цвету и влажности кожных покровов; состоянию гемодинамики.
Применение ИВЛ дает возможность обеспечить газообмен больного, увеличить концентрацию кислорода во вдыхаемой смеси, поддерживать должный уровень наркоза с меньшей затратой анестетика, дренировать трахеобронхиальное дерево.
Однако следует помнить, что естественное и искусственное дыхание происходит по-разному (по регуляции, составу вдыхаемой смеси, соотношению давления в легких и плевральной полости при вдохе и выдохе). Так, естественное, спонтанное дыхание регулируется в зависимости от содержания углекислоты и кислорода, рН крови, состояния легочных рецепторов, а при ИВЛ - это заданная величина.
В естественных условиях человек дышит воздухом; при ИВЛ вдыхаемая смесь почти всегда имеет другой состав. При спонтанном дыхании альвеолярное и внутриплевральное давление во время вдоха будет наименьшим, во время выдоха - наибольшим, а при ИВЛ - обратные соотношения. С этим связано отрицательное влияние ИВЛ на гемодинамику - повышение центрального венозного давления и уменьшение минутного объема сердца.
Осложнения ИВЛ проявляются как длительное апноэ, нарушения гемодинамики, трахеобронхиты, ателектазы. Они связаны с подавлением кашлевого рефлекса и дренажной функцией легких, метаболическими нарушениями, уменьшением сердечного выброса, но чаще всего - с несоблюдением правил проведения ИВЛ или отсутствием ее контроля.