Осложнения анестезии связаны с неправильной оценкой анестезиологического риска, нарушением техники обезболивания и непредвиденными реакциями на лекарственные препараты.
Причины этих осложнений очень многообразны: плохо проведенная премедикация, неправильно выбранные анестетики и нарушение правил их применения, неисправность аппаратуры и неумелое ее использование, неадекватное восполнение кровопотери. Поэтому профилактикой осложнений является, прежде всего, строгое соблюдение правил проведения обезболивания.
Осложнения введения в анестезию -рвота, регургитация, аспирация, аллергические реакции, ларинго- и бронхоспазм, осложнения при интубации трахеи, нарушения дыхания и кровообращения.
Рвота в начале вводного наркоза может быть связана с психическим возбуждением перед операцией, влиянием анальгетиков и анестетиков, но чаще всего она возникает у больных с «полным желудком» при экстренных операциях. Так как многие заболевания связаны с замедлением эвакуации из желудка (кишечная непроходимость, острый панкреатит, перитонит), голод накануне анестезии не гарантирует его опорожнение. Это необходимо сделать непосредственно перед наркозом при помощи толстого желудочного зонда 5-7 мм в диаметре, с последующим промыванием изотоническим раствором натрия хлорида и раствором натрия гидрокарбоната. Есть сторонники оставления зонда в желудке на протяжении всей операции; есть и противники этого метода, утверждающие наибольшую возможность развития регургитации при этом.
Противорвотным свойством обладают дроперидол и атропин, введение которых показано перед анестезией и при развитии рвоты в ее начале. Для профилактики этого осложнения целесообразно проводить внутривенный вводный наркоз.
При рвоте необходимо отсосать содержимое изо рта, опустив головной конец операционного стола, применить прием Селлика: надавить на перстневидный хрящ, сдавливая при этом пищевод, что предохраняет от поступления содержимого в глотку и трахею. Затем тщательно осушить ротоглотку. После интубации необходимо промыть трахею теплым 5% раствором натрия гидрокарбоната.
В период вводного наркоза, но не в начале, а в конце, когда больной спит, защитные рефлексы подавлены анестезией и проведена компенсация дыхания через маску с частичным попаданием вдыхаемой смеси в желудок, может произойти регургитации.
Регургитация - пассивное, без рвотных движений попадание содержимого желудка в рот, глотку. Это осложнение протекает часто бессимптомно, но чаще, чем рвота, заканчивается аспирацией желудочного содержимого. Все профилактические меры (промывание желудка, прием Селлика до интубации трахеи, механическая блокада пищеводным зондом с манжеткой) не гарантируют полного успеха.
Аспирация - одно из самых опасных для жизни больного осложнений. Клиническую картину аспирации описал С. Мендельсон, поэтому синдром назван его именем: затрудненное дыхание, цианоз, тахикардия, потеря сознания, отек легких и коллапс. Профилактикой аспирации являются: премедикация (атропин и дроперидол), щадящее введение в наркоз, эндотрахеальный метод обезболивания.
Тактика в случае аспирации при масочном методе наркоза следующая:
1) опустить головной конец стола;
2) применить прием Селлика;
3) отсосать содержимое ротоглотки;
4) произвести интубацию трахеи с последующим туалетом трахеобронхиального дерева;
5) ввести бронходилататоры, гормоны, антибиотики;
6) проводить симптоматическое лечение сердечно-легочной недостаточности;
7) произвести бронхоскопию и туалет через бронхоскоп.
Нередко исходом аспирации являются бронхопневмонии, абсцесс, гангрена легких.
В период вводного наркоза могут быть нарушения гемодинамики - тахикардия, аритмия, гипотензия - в результате действия анестетиков, анальгетиков на миокард и тонус периферических сосудов, угнетение дыхания. Эти изменения развиваются и при гипоксии. Поэтому необходима симптоматическая терапия и компенсация дыхания больного с повышенным содержанием кислорода.
Осложнения при интубации трахеи чаще развиваются у больных с короткой толстой шеей, повреждениями лица, аномальным развитием верхней и нижней челюсти, когда время самой манипуляции значительно увеличивается. Гипоксия, нарушения деятельности сердца могут быть предотвращены компенсацией дыхания через маску, углублением анестезии и релаксации. Развитие ларинго- и бронхоспазма, которые проявляются как затруднение вдоха и выдоха, цианоз, потливость, плохое прослушивание дыхательных шумов возникают после грубой интубации, гипоксии.
Лечение состоит в компенсации дыхания больного кислородом под давлением, введении эуфиллина (2,4% раствор - 5-10 мл капельно), преднизолона (100-200 мг), атропина (0,1%-0,5-1 мл), новодрина (0,2-0,4 мг). При остановке сердца - наружный массаж, при фибрилляции желудочков - дефибрилляция. Сестра-анестезист должна обеспечить готовность отсоса и дефибриллятора при выполнении любой операции.
После проведения интубации эндотрахеальная трубка при плохой фиксации может выйти из трахеи, перегнуться, возможно закрытие ее просвета мокротой, сгустками крови, раздутой манжеткой. При признаках нарушения проходимости эндотрахеальной трубки необходимо проверить ее положение в ротоглотке, распустить манжетку, завести в трубку катетер и отсосать содержимое, подтянуть. При отсутствии эффекта надо ее извлечь и повторить интубацию.
Аллергические реакции во время введения в анестезию проявляются как гиперемия, крапивница, изменение гемодинамики, ларингоспазм. Причиной аллергических реакций и осложнений могут быть барбитураты, сомбревин, недеполяризующие релаксанты, донорская кровь, декстраны.
Лечение: введение антигистаминных препаратов, глюконата кальция, преднизолона, бронхолитиков.
Осложнения при поддержании анестезии (нарушение проходимости дыхательных путей, взаимодействия системы «больной - аппарат ИВЛ», анафилактическая реакция, нарушение дыхания, кровообращения).
В период поддержания анестезии гипоксия и гиперкапния развиваются при нарушении проходимости дыхательных путей сгустками крови, слизью, инородным телом, уменьшении минутного объема дыхания, негерметичности контура наркозного аппарата, понижении содержания кислорода во вдыхаемой смеси и нарушении вентиляции в результате вынужденного положения больного на операционном столе.
Для профилактики и лечения этих осложнений необходим последовательный тщательный контроль взаимодействия наркозного аппарата и больного при ИВЛ.
Нарушения гемодинамики - гипотония, аритмия, спазм периферических сосудов - могут быть связаны не только с нарушением дыхания, но и невосполненной кровопотерей, воздействием и взаимодействием анестетиков (фторотана, этрана, нейролептиков), расстройствами водно-солевого обмена. Лечение проводится в зависимости от характера нарушений.
Осложнения выведения из анестезии - затянувшееся пробуждение и апноэ, дрожь, судороги, нарушения дыхания и кровообращения, нарушение чувствительности и движения конечностей, посттрансфузионные тромбофлебиты, осиплость голоса, отек подскладочного пространства.
Затянувшееся пробуждение и апноэ - осложнения периода выведения из наркоза. Отсутствие сознания может быть следствием продолжения действия анестетиков, особенно у больных, перенесших гипоксию мозга. Этому способствуют и метаболические изменения в организме. Гипоксия, гипотония, метаболический ацидоз нередко приводят к отеку мозга. Нарушения мозгового кровообращения (кровоизлияния, тромбоз), наступившие во время операции, вначале проявляется так же, как затянувшееся пробуждение, при котором могут быть судороги, анизокория, односторонний паралич. При таких осложнениях надо продолжить ИВЛ, медикаментозную терапию. Продленное апноэ или длительное восстановление самостоятельного адекватного дыхания нередко сопутствует затянувшемуся пробуждению, но наблюдается и у больных с признаками сознания. Причиной этого осложнения может быть продолжение действия миорелаксантов (деполяризующих и недеполяризующих) из-за неправильно выбранной дозы и проведенной декураризации, метаболического ацидоза, гипокалиемии. Лечение состоит в продолжении ИВЛ, коррекции метаболических нарушений, декураризации.
Апноэ может быть результатом угнетения дыхательного центра при гипервентиляции и понижении содержания углекислого газа в крови, гипоксии, передозировке анальгетиков и анестетиков. Продолжение ИВЛ, стимуляция диуреза, введение антидотов анальгетиков - необходимые меры для лечения этого состояния.
Промывание желудка в конце операции, введение дроперидола служит профилактикой и лечением икоты и рвоты в раннем послеоперационном периоде.
Дрожь и озноб могут быть в конце любого обезболивания, но особенно часто встречаются после фторотановой анестезии. Развивается периферический спазм сосудов, повышается артериальное давление, появляются цианоз, гипергликемия. Согревание больного электрическим матрацем, грелками (ими обкладывают больного поверх простыни или одеяла), введение ганглиоблокаторов под контролем артериального давления (арфонад 0,1% - по 20-30 капель в минуту, 0,5 мг/кг пентамина) в условиях закисно-кислородного наркоза (2:1), постепенный перевод на самостоятельное дыхание купируют это осложнение.
После пробуждения проявляются последствия неправильной укладки больного на операционном столе: парестезии, мышечная слабость, боли в конечностях и даже параличи. Чаще всего подобное осложнение развивается при повреждении нервов плечевого сплетения после отведения руки больного от туловища более чем на 90° и повороте головы в противоположную сторону, фиксации рук, отведенных за голову, в положении Тенделенбурга при удержании больного за запястья, при свисании руки с операционного стола. При положении больного на боку и укладке ног на подставки без прокладок в положении на спине возможна травма мало- и большеберцового нервов, которая проявляется как боли и нарушение движения в нижних конечностях.
Посттрансфузионные тромбофлебиты могут появиться уже в раннем послеоперационном периоде. Для профилактики этих осложнений необходимы самые строгие правила асептики, прекращение инфузий при покраснении, припухлости в области стояния иглы или катетера, запрет на переливание гипертонических растворов в периферические вены. При необходимости длительной инфузионно-трансфузионной терапии надо использовать центральную вену.
После экстубации трахеи нередко больные жалуются на боли в горле, осиплость голоса, а иногда и затрудненное дыхание. Все эти симптомы свидетельствуют о той или иной степени травмы голосовых связок и трахеи при интубации, долгом стоянии эндотрахеальной трубки или при большом ее диаметре, грубом отсасывании секрета из трахеобронхиального дерева. В легких случаях придание больному возвышенного положения, ингаляции увлажненного кислорода и теплых щелочных растворов, введение супрастина и однократно - преднизолона купируют эти явления.
При развитии отека подскладочного пространства, который проявляется как затрудненное, шумное на вдохе дыхание с втяжением надключичных областей, осиплостью или отсутствием голоса, цианозом, тахикардией, необходимо пребывание больного в реанимационном отделении. Там проводится планомерное консервативное лечение: возвышенное положение, вдыхание увлажненного кислорода, внутривенное введение преднизолона, гидрокортизона через 3-4 ч, супрастина, тавегила, сердечных средств - по показаниям. При отсутствии эффекта от консервативной терапии накладывают трахеостому и продолжают лечение.