О медицине профессионально и просто!
F-med.ru - это подробное и доступное описание болезней и методов их лечения
Медицина для всех
Поиск на F-med.ru



Основные разделы



Это интересно


Заболевания, связанные с нарушением половой дифференцировки

Дисгенезия гонад (синдром Шерешевского - Тернера)

Дисгенезия гонад - заболевание, вызванное хромосомной аномалией и проявляющееся резким нарушением развития гонад в эмбриональный период, а часто также и различными соматическими аномалиями.

Патогенез

В основе заболевания лежит хромосомная аномалия. Чаще всего у больных имеется одна половая хромосома X (кариотип ХО), нередко имеется мозаика типа ХО/ХХ или XO/XY, часто одна из X-хромосом является изохромосомой, т. е. состоит из двух длинных или двух коротких плеч вместо одного длинного и одного короткого (кариотип ХХ1 или XO/XX1). У ряда больных имеется кариотип XXX. Гонада требует для развития двух половых хромосом. Поэтому у больных с кариотипом ХО гонада не развивается и представляет собой соединительнотканный тяж. При кариотипе XO/XX в рудименте гонады может быть небольшое число недоразвитых фолликулярных элементов, а при кариотипе XO/XY некоторое количество недоразвитых семенных канальцев и лейдиговские клетки. Иногда одна гонада представлена дисгенетичным яичком, а другая - соединительной тканью. При кариотипе XXX бывает нормальное половое развитие и фертильность, но нередко развивается дисгенезия гонад; у некоторых больных атрофия яичников происходит не в детстве, а в юности.

Поскольку у больных обычно не имеется яичек, а если имеется одно рудиментарное яичко, оно не вырабатывает эмбриональных инкретов, внутренние половые органы развиваются по женскому типу, и у больных имеются матка, трубы. Образование андрогенов невелико, поэтому наружные половые органы развиваются по женскому типу. Лишь при наличии лейдиговских клеток последние могут вырабатывать достаточное количество андрогенов, что приводит к гипертрофии клитора. В пубертатный период у больных не наступает феминизации и не появляется менструаций. Если же в рудиментарной гонаде развивается опухоль (гоноцитома), вырабатывающая эстрогены или андрогены, могут появиться явления феминизации или вирилизации.

Созревание гонадотропных механизмов происходит у этих больных нормально, и поэтому в пубертатном и постпубертатном возрасте выделение гонадотропинов мочой повышено, и лишь при развитии гормонально активной гоноцитомы снижается.

Патогенез соматических нарушений у больных неизвестен. Выделение гормона роста повышено, но рост больных низкий, что предполагает внегипофизарный механизм его задержки. Происхождение пороков развития сердца и почек также неясно.

На каждые 10000 живорожденных девочек приходится 12 больных с кариотипом XXX (ряд таких больных не страдает бесплодием) и 4 страдают прочими аномалиями половых хромосом. Среди больных первичной аменореей лица с хромосомными аномалиями составляют 40%. Семейные случаи заболевания крайне редки, так что при наличии в семье одной больной рождение второго ребенка с дисгенезией гонад крайне маловероятно. Возраст родителей не играет роли при определении вероятности появления в семье больной дисгенезией гонад.

Клиника дисгенезии гонад весьма разнообразна, но в большинстве случаев характеризуется некоторыми общими симптомами.

Признаком заболевания у новорожденных является лимфатический отек тыльных поверхностей стоп, голеней, а также шеи. Через несколько месяцев этот отек проходит, а на шее остаются свободные складки кожи, идущие почти вертикально от затылочной кости к плечам. В 10-12 лет становится заметным отставание в росте, хотя рост все же продолжается еще несколько лет, но он замедляется и в 17-20 лет прекращается. К этому возрасту больные обычно имеют рост 130-145 см, но иногда больше. (См. рис. 1, 2)

 

 

 

 

дисгенезия гонад

Рис.1: Больная 18 лет.
Диагноз: дисгенезия гонад.
Рост 144 см, костный возраст 13,5 лет. Недоразвитие молочных желез, гипоплазия гениталий, аменорея. Кариотип ХО/ХХ.

 

   

Рис.2: Больная 16 лет.
Диагноз: дисгенезия гонад. Рост 128 см, костный возраст 12 лет. Гипоплазия гениталий, недоразвитие молочных желез, короткая шея. Кариотип ХО.

Имеются нарушения в строении метафизов; закрытия эпифизарных щелей обычно не происходит. Отмечаются качественные аномалии скелета - диффузный остеопороз, укорочение IV метакарпальных костей, cubitus, valgus, высокое твердое нёбо, вдавление в нижней части тела грудины и т. д. Шея обычно короткая, что в соединении с кожными складками придает нередко больным вид сфинкса (См. рис. 3).

Часто отмечается низкая линия волос на шее сзади, пигментные пятна, аномалии развития ушных раковин, эпикантус, птоз, телеангиэктазии. Бывают врожденные пороки сердца и крупных сосудов (незаращение овального отверстия или межжелудочковой перегородки, коарктация аорты) и пороки развития почек (подковообразная почка, врожденное отсутствие одной почки, аномалии лоханок и мочеточников и др.).

Больные страдают половым инфантилизмом - отсутствуют менструации, вторичное оволосение, молочные железы, имеется выраженная гипоплазия наружных гениталий и матки. При лапаротомии у больных обнаруживаются матка, трубы, но на месте яичников - лишь соединительнотканные тяжи, при серийных срезах которых иногда обнаруживаются недоразвитые овариальные или тестикулярные элементы.

Во многих случаях клиническая картина имеет существенные особенности. У больных с кариотипом XXX обычно нормальный рост, в пубертатный период происходит половое созревание, менструации могут быть регулярными, но обычно через несколько лет исчезают и наступает вторичная аменорея. У таких больных при лапаротомии яичники имеют вид таковых старых женщин. В то же время при таком же кариотипе XXX и даже при кариотипе ХХХХ описано немало больных с нормальным половым развитием, имевших детей. Особо следует подчеркнуть, что у больных с кариотипом XXX нередко отмечается умственная отсталость, в то время как при кариотипе ХО, ХО/ХХ, ХХ1 и др. умственное развитие совершенно нормально.

Значительные изменения в клинической картине наступают при возникновении гормонально активной опухоли рудиментарной гонады. Если опухоль образует эстрогены, то наступает феминизация с развитием молочных желез, маточными кровоотделениями и т. д. При развитии опухоли из тестикулярных элементов, вырабатывающей андрогены, наступает вирилизация с гипертрофией клитора, появлением роста волос по мужскому типу) (См. рис. 4).

 

В ряде случаев опухоль существует много лет, и выделяемые ею андрогены совершенно обезображивают больных. Иногда опухоль малигнизируется, и если она возникла из элементов семенных канальцев (семинома), то довольно быстро дает метастазы. В редких случаях так называемой «чистой» дисгенезии гонад у больных не отмечается никаких нарушений, кроме первичной недостаточности гонад. Рост больных нормальный, соматических аномалий не отмечается. Как видно, клиническая картина заболевания и кариотип бывают совершенно различными. Общим для всех больных является дисгенезия гонад с их первичной недостаточностью.

Рис. 3: Больная 18 лет.
Диагноз: дисгенезия гонад.
Рост 140 см, костный возраст 13,5 лет. Крыловидные складки на шее, вдавление в теле грудины, недоразвитие молочных желез, вальгусная девиация локтевых суставов. Кариотип ХО.

 
   

Рис. 4: Больная 27 лет.
Диагноз: смешанная (атипичная) дисгенезия гонад. Мужское телосложение, резкое оволосение по мужскому типу, неразвитие молочных желез. Кариотип ХО/XY.

Из лабораторных методов исследования важные данные дает определение полового хроматина - при кариотипе ХО или XO/XY он отсутствует, при кариотипе XO/XX имеется в небольшом числе клеток (5-10% вместо 20-40% клеток буккального эпителия), при кариотипе ХХХ он бывает необычно крупного или необычно мелкого размера, при кариотипе XXX отмечается двойной хроматин. Исследования кариотипа производятся чаще всего в культуре клеток кожи или лейкоцитов периферической крови, а также в пунктате костного мозга.

Синдром, напоминающий дисгенезию гонад у женщин, описан у мальчиков. Такие больные низкого роста, со складками кожи на шее, нередко с аномалиями скелета и внутренних органов, обычно с крипторхизмом. Гистологически в яичках отмечалась гипоплазия семенных канальцев с резким нарушением сперматогенных элементов, а число лейдиговских клеток нормальное, пониженное или повышенное. У всех больных отсутствовал половой хроматин, а кариотип был XY.

Диагноз и дифференциальный диагноз

Постановка диагноза нетрудна лишь в типичных случаях. От больных гипофизарным нанизмом таких больных отличает более высокий рост, значительно менее выраженная задержка окостенения, отсутствие явлений гипотиреоза; крайне важны отсутствие или изменение формы и частоты телец полового хроматина, а также обнаружение в моче большого количества гонадотропинов (обычно выше 80-100 мг в сутки). При малосимптомных формах, когда у больных рост в пределах нормы и нет соматических аномалий, довольно труден дифференциальный диагноз с другими формами первичной недостаточности яичников. В таких случаях важно определение полового хроматина и кариотипа. При этом следует учесть, что для заболевания является характерным не какой-либо определенный кариотип, а аномалии половых хромосом весьма различного характера.

В случаях, когда у больных появляется феминизация при установленном диагнозе дисгенезии гонад, следует думать об опухоли гонады. Диагноз устанавливается только при операции.

Весьма сложен диагноз в случае опухоли из тестикулярных элементов, вырабатывающей андрогены. Такие больные могут внешне очень напоминать больных врожденной гиперплазией коры надпочечников. Правильный диагноз может быть установлен на основании нормального или слегка повышенного выделения мочой 17-кетостероидов, а также отсутствия полового хроматина. В этих случаях для уточнения диагноза показана лапаротомия.

Статьи по теме:

 

Лечение синдрома Шерешевского - Тернера

В случаях роста менее 145 см при открытых эпифизарных щелях можно попытаться ускорить рост с помощью анаболических стероидов, лучше всего метандростенолона (дианабол) или дюраболина (нандролон), по 15 мг в неделю. Однако следует учесть, что анаболические стероиды ускоряют рост далеко не у всех больных и лишь в небольшой степени. Лечение ими показано больным, у которых первый год применения анаболиков показал их эффективность. В остальных случаях больным показано применение эстрогенов, вызывающих феминизацию. Такое лечение, конечно, лишь симптоматическое, но оказывает на больных очень благоприятное влияние, улучшая их психическое состояние, облегчая половую жизнь и т. д. Обычно применяют эстрогены в дозе 10 000 ЕД ежедневно или через день в течение 2-3 месяцев непрерывно для развития половых органов, после чего переходят к введению эстрогенов в указанной дозе циклами по 20 дней. Через несколько дней после прекращения введения эстрогена у больных возникает маточное кровоотделение, и через 5 дней после его начала снова начинают введение эстрогенов. Можно проводить также циклическое введение эстрогенов и прогестинов. Применение гонадотропинов больным дисгенезией гонад не показано ввиду их неэффективности.

При подозрении на развитие опухоли гонады показана лапаротомия с ревизией малого таза. В случаях, когда обнаруживается опухоль, она должна быть удалена. Кроме того, при операции следует в качестве профилактики развития опухоли удалить и рудименты гонад. Если опухоль протекала с гиперандрогенией, больным показана ампутация клитора и косметические меры эпиляции. В ближайшие после операции дни можно уже приступить к лечению эстрогенами.





Интересное