О медицине профессионально и просто!
F-med.ru - это подробное и доступное описание болезней и методов их лечения
Медицина для всех
Поиск на F-med.ru
При выявлении патологического процесса, вызвавшего недостаточность передней доли гипофиза, например опухоли, необходимо провести лечение основного заболевания - лучевую терапию или хирургическое удаление опухоли.
Больные должны получать полноценное питание, причем специальное внимание должно быть обращено на наличие в диете достаточного количества полноценных белков и витаминов.
Основным видом патогенетической терапии гипофизарной карликовости является лечение гормоном роста, полученным из гипофизов приматов (гормон роста из гипофизов домашних животных неэффективен ввиду наличия видовой специфичности соматотропинов). После первого сообщения о применении человеческого гормона роста для лечения гипофизарной карликовости был опубликован ряд наблюдений, показавших эффективность человеческого соматотропного гормона в стимуляции роста гипофизарных карликов. Гормон роста применяли в дозе 2,5 мг в сутки или 5 мг 1-2 раза в неделю или 2 мг на 1 м поверхности тела в сутки. У больных наблюдалась задержка азота, ионов натрия, калия и фосфора, снижение уровня мочевины в плазме, повышение а-амино-азота плазмы и снижение экскреции креатинина. Диабетогенное действие гормона роста не отмечалось; нарушение толерантности к углеводам, наблюдавшееся в начале лечения у одной больной Escamilla и других, при продолжении терапии исчезло. Интенсивность роста была максимальной в первый год лечения. Одна больная Escamilla и др. выросла за первый год на 11 см, а в дальнейшем рост замедлялся.
У двух гипофизарных карликов, у которых соматотропин не вызывал усиления роста уже в начале лечения, в крови были обнаружены антитела к препарату гормона роста. У одного из больных, у которого гормон роста вначале оказывал эффект, но интенсивность роста постепенно снижалась на протяжении 2 лет лечения, ускорение роста было достигнуто повышением дозы препарата, у другого такого больного эффективность терапии восстановилась после шестимесячного интервала в лечении.
Применение гормона роста у негипофизарных карликов мало эффективно, хотя наблюдали некоторое ускорение роста при введении этого препарата больной синдромом Шерешевского - Тернера.
В настоящее время препараты гормона роста приматов мало доступны для широкого клинического применения. Поэтому для лечения гипофизарных карликов применяются другие гормональные препараты, обладающие анаболическим действием.
После того, как были получены активные препараты андрогенов и было установлено их анаболическое действие, они нашли применение в лечении задержек роста и, в частности, гипофизарного нанизма.
Однако вирилизирующее действие активных андрогенов и ускорение дифференциации скелета, наступающие под их влиянием, ограничивают возможности применения этих препаратов.
Значительно более эффективными в отношении стимуляции роста, чем андрогенные препараты, являются синтетические анаболические стероиды, обладающие малым варилизирующим действием или лишенные его, - метиландростендиол, андростендиол-дипропионат, метандростенолон, дураболин.
Метиландростендиол назначается сублингвально по 10-25 мг в сутки курсами по 4-6 недель с интервалами в 2-3 недели. Рекомендуется подбирать суточную дозу метиландростендиола в зависимости от веса больных - по 1-1,5 мг/кг в сутки. Вирилизирующий эффект метиландростендиола выражен слабо, хотя при лечении им иногда отмечается небольшое увеличение полового члена у мальчиков и гипертрофия клитора у девочек. Существенного ускорения дифференциации скелета при лечении метиландростендиолом не отмечается. Наибольшее ускорение роста при лечении метиландростендиолом происходит в первый год лечения, в дальнейшем интенсивность роста снижается. При дифференцировке скелета («костном возрасте»), соответствующем 16 годам, рост прекращается или делается очень медленным. Препарат для парентерального введения - андростендиол-дипропионат - вводится внутримышечно в 5% масляном растворе по 1 мл 2 раза в неделю.
Метандростенолон обладает более выраженным анаболическим действием, чем метиландростендиол, и оказывает меньший вирилизирующий эффект. Метандростенолон назначается детям до 2 лет в дозе 0,1 мг/кг в сутки, от 2 до 5 лет - по 2 лег в сутки, от 5 до 14 лет - по 5 мг в сутки. Лечение проводится курсами по 4 недели с интервалами в терапии в 4-6 недель.
Как метиландростендиол, так и метандростенолон могут вызывать нарушения оттока желчи из печеночных протоков и нарушение некоторых функций печени. Поэтому применение этих препаратов противопоказано при паренхиматозных заболеваниях печени.
Наиболее активным анаболическим стероидом, обладающим наименьшим вирилизирующим действием, является дураболин (нортестостерон-фенилпропионат). Он назначается внутримышечно 1 раз в неделю из расчета 1 мг/кг в месяц. Дураболин обладает меньшим гепатотоксическим действием, чем другие анаболические стероиды, однако применение его при острых заболеваниях печени не рекомендуется.
Использование анаболического действия инсулина, находившего ранее широкое применение при лечении гипофизарных карликов, с введением в практику анаболических стероидов, делается все менее целесообразным. При лечении инсулином гипофизарных карликов надо учитывать, что многие из них обладают повышенной чувствительностью к сахаропонижающему действию инсулина. Поэтому начинать лечение надо с назначения очень малых доз инсулина – 1-2 ЕД, обеспечивая прием углеводистой пищи к моменту начала и в разгар действия инсулина (через 1 ч и через 3,5 ч); доза инсулина постепенно повышается. Оказывая несомненное анаболическое действие и стимулируя рост, инсулин в то же время способствует нежелательному отложению жира.
Лечение тиреоидином показано больным гипофизарной карликовостью при наличии у них даже небольших симптомов гипотиреоза, в частности гиперхолестеринемии. Хотя гипофизарные карлики менее чувствительны к действию тиреоидина, чем взрослые больные с недостаточностью передней доли гипофиза, и у них не наблюдается развития острой недостаточности коры надпочечников при приеме тиреоидных препаратов, лечение целесообразно начинать с малых доз препаратов - 0,001- 0,005 два раза в день с постепенным повышением дозы через каждые 10- 14 дней и доведением ее до индивидуально необходимой дозы. Лечение тиреоидином следует проводить в комбинации с анаболическими стероидами. У больных с нормально функционирующей щитовидной железой не отмечалось преимуществ лечения метиландростендиолом в комбинации с тиреоидином по сравнению с лечением только метиландростендиолом.
Назначение гипофизарным карликам кортизона или других гликокортикоидов показано только при наличии у них признаков недостаточности коры надпочечников - спонтанных гипогликемии, склонности к сосудистому коллапсу. Необходимо учитывать, что гликокортикоиды могут замедлять рост детей, оказывая антагонистическое действие по отношению к гормону роста.
Гормональное лечение гипофизарной карликовости должно начинаться сразу после установления диагноза. Эффективность терапии у больных старшего возраста, по-видимому, снижается. Отмечалось отсутствие эффекта от лечения метиландростендиолом у 7 больных старше 18 лет, несмотря на наличие у них открытых эпифизарных зон роста. Однако мы наблюдали увеличение роста на 18 см у гипофизарной карлицы, у которой лечение анаболическими стероидами, инсулином и малыми дозами тиреоидина было начато в 30-летнем возрасте. Это дает основание рекомендовать пытаться проводить лечение и у больных старшего возраста.
Задачей гормонального лечения у гипофизарных карликов является стимуляция роста. Несмотря на наличие гипогонадизма у этих больных, стимуляция полового развития у них нецелесообразна, так как оно приводит к ускорению созревания скелета, уменьшающему дальнейшие перспективы роста, а также может привести к психологическим конфликтам (как и у карликов другой природы). Поэтому у карликов, у которых не удалось добиться увеличения роста до степени, приближающейся к нижним вариантам нормы, предпочтительно воздержаться от применения препаратов гонадотропных гормонов или половых гормонов.
При наличии опухолевого процесса, приведшего к недостаточности передней доли гипофиза, прогноз определяется динамикой и направлением роста опухоли.
В прошлые годы больные гипофизарной карликовостью, у которых не выявлялся патологический процесс в диэнцефало-гипофизарной области, приведший к развитию заболевания, часто погибали в молодом возрасте от острых инфекций, сопротивляемость к которым у них резко понижена, по-видимому, в связи с явной или скрытой недостаточностью надпочечников. Однако наблюдались и случаи долголетия у карликов. В настоящее время имеющиеся возможности заместительной терапии значительно улучшают прогноз в отношении продолжительности жизни.
Прогноз в отношении стимуляции роста остается мало благоприятным. Хотя у большинства гипофизарных карликов при длительном лечении можно достигнуть увеличения роста на 10-30 см, рост их все же, как правило, не достигает нормального. Это обстоятельство необходимо учитывать при воспитании ребенка с гипофизарной карликовостью и выборе его профессии.
При экспертных заключениях ВТЭК, независимо от приспособления больного к тому или иному виду трудовой деятельности, необходимо учитывать, что малый рост у гипофизарных карликов является нередко лишь одним из проявлений недостаточности передней доли гипофиза, и наличие явной или скрытой недостаточности щитовидной железы и коры надпочечников является дополнительным основанием для ограничения трудоспособности.