О медицине профессионально и просто!
F-med.ru - это подробное и доступное описание болезней и методов их лечения
Медицина для всех
Поиск на F-med.ru



Основные разделы



Это интересно


Менструальный цикл

Осуществление циклических изменений в яичниках является результатом сложной нейрогормональной регуляции.

Хотя на половой цикл, овуляцию и развитие желтого тела кора головного мозга может оказывать большое влияние, вплоть до полного их прекращения, но для осуществления ритмических циклических изменений в яичниках ее участие не является обязательным. В настоящее время твердо установлено, что необходимыми звеньями для протекания этих процессов являются гипоталамус, гипофиз, яичники. Участие других отделов нервной системы (ретикулярной формации, амигдалоидной области) весьма вероятно, так как при их повреждении нарушается цикличность, но более точные сведения о их роли в протекании цикла пока отсутствуют.

По-видимому, решающим в наступлении циклических процессов созревания фолликулов в яичниках и овуляции является влияние гипоталамических центров, определяющих весь ритм половых циклов. Это подтверждается опытами, показавших восстановление нормального цикла у самок гипофизэктомированных крыс, которым в область срединного возвышения пересаживался гипофиз самцов или неполовозрелых самок. Следовательно, не гипофиз определяет ритм половых циклов. Опыты так же свидетельствуют о том, что и яичники также не являются фактором, определяющим ритм эстральных циклов. Автор пересаживал яичники неполовозрелых крыс кастрированным стареющим крысам, которые до операции имели различные нарушения цикла (постоянный эструс, удлиненный цикл), и у них восстанавливался тот же характер цикла, который был до операции. Наступление половой зрелости определяется в первую очередь созреванием соответствующих центров гипоталамуса. Это было установлено в опытах с вызыванием преждевременного полового созревания у животных при повреждении центров переднего гипоталамуса, а также при изучении преждевременного полового созревания у девочек, наступающего в результате опухолей или других повреждений гипоталамуса. Угасание циклических процессов в яичнике, приводящее в конечном итоге к менопаузе, также является следствием первичного изменения гипоталамических центров, регулирующих продукцию гонадотропных гормонов.

В опытах на животных установлено, что центры, регулирующие выделение и, возможно, продукцию гонадотропинов гипофизом, расположены над перекрестом зрительных нервов, в области паравентрикулярных и вентромедиальных ядер, в сером бугре гипоталамуса. Регуляция выделения лютеинизирующего гормона (ЛГ) из гипофиза осуществляется двумя путями: центры, расположенные в eminentia mediana, поддерживают постоянное небольшое выделение ЛГ, достаточное для стимуляции продукции эстрогенов в яичниках. Поэтому при их повреждении развивается атрофия гениталий вследствие прекращения выработки эстрогенов. Циклическое же выделение ЛГ, ответственное за овуляцию, регулируется супрахиазматическими центрами. Поэтому при их повреждении развивается постоянный эструс у крыс, морских свинок с отсутствием овуляции, с кистозным изменением яичников.

В настоящее время установлено, что регуляция выделения гонадотропинов со стороны гипоталамуса осуществляется нейрогуморальным путем - поступлением в кровь портальной системы гипофиза специфических факторов (вероятно, полипептидной природы), регулирующих выход лютеинизирующего и гормонов гипофиза в кровь. Их называют их гипофизотропными факторами.

Ранее считалось, что фолликулостимулирующий гормон (ФСГ) вызывает развитие фолликулов в яичнике и секрецию эстрогенов, а лютеинизирующий гормон - овуляцию. Однако данные последних лет показывают, что все процессы в яичнике являются результатом совместного действия ФСГ и ЛГ, так как при действии чистого ФСГ без малейших следов ЛГ не происходит не только развития, но даже и роста фолликулов. Это было показано в опытах с введением ФСГ совместно с антисывороткой к ЛГ, чем достигалась полная нейтрализация как эндогенного ЛГ, так и примесей его в препаратах ФСГ. При недостатке ЛГ во время созревания фолликулов даже достигшие больших размеров фолликулы не способны овулировать при даче овуляционной дозы ЛГ. В то же время нормально развитый фолликул способен к овуляции даже при увеличении дозы ФСГ, а не ЛГ. В интактном организме во время овуляции происходит увеличение выделения обоих гормонов - ФСГ и ЛГ, но с преобладанием все же ЛГ в этой смеси. Продукция эстрогенов яичником также является результатом совместного влияния ФСГ и ЛГ.

Кроме ФСГ и ЛГ, передняя доля гипофиза вырабатывает также и лютеотропный гормон. Ранее считали, что его функция состоит в поддержании образовавшегося желтого тела и стимуляции совместно с ЛГ продукции прогестерона желтым телом. Эти выводы, сделанные в результате экспериментов на крысах, для которых это положение действительно справедливо, однако, оказались неприменимыми к другим животным (коровы, кролики, свиньи), у которых лютеотропный гормон не стимулировал выделения прогестерона, а стимуляция выделения прогестерона осуществлялась под влиянием одного только ЛГ. У человека лютеотропный гормон также не увеличивал выделения прогестерона. То положение, что лютеотропин не нужен для поддержания активности желтого тела, подтверждается клиническими наблюдениями над гипофизэктомированными по поводу аденомы гипофиза женщинами, у которых в результате овуляции, вызванной введением ФСГ и хорионического гонадотропина, наступила беременность, закончившаяся нормальными родами. Применяемые препараты не содержали лютеотропного гормона, следовательно, лютеотропный гормон не обязателен для сохранения структуры и активности желтого тела цикла и желтого тела беременности.

Гормоны яичников в свою очередь оказывают влияние на гипоталамические, тем самым изменяя продукцию факторов, вызывающих выделение гипофизом гонадотропинов. При этом эстрогены в физиологических количествах не влияют на выделение ЛГ, а снижают лишь выделение ФСГ. Малые же дозы эстрогенов, наоборот, стимулируют выделение ФСГ из гипофиза. Регуляция продукции ЛГ в организме, по-видимому, осуществляется прогестероном: малые дозы прогестерона стимулируют выделение ЛГ, большие - подавляют. Таким образом, протекание менструального цикла в организме осуществляется по принципу саморегуляции, по принципу обратной связи, но определяющими в этом круге являются, по-видимому, центры гипоталамуса.

В начале цикла в моче обнаруживается увеличенное количество гонадотропинов при тестировании их по весу мышиной матки, что отражает сумму ФСГ и ЛГ. Пока еще не установлено, какой из гормонов - ФСГ или ЛГ является преобладающим в этот период. Роль этого начального пика гонадотропинов пока еще не выяснена; возможно, он дает начало развитию фолликула, который в дальнейшем при благоприятных условиях будет овулировать. Затем продукция гонадотропинов снижается, но продолжает выделяться некоторое их количество, стимулирующее развитие фолликула и продукцию в нем эстрогенов. Выделение эстрогенов, которое было низким в начале цикла, постепенно начинает увеличиваться. Кроме эстрогенов, в зреющем фолликуле осуществляется также и продукция прогестерона. Перед овуляцией происходит небольшое увеличение выделения прогестерона в кровь, и в это время наблюдается небольшой пик в экскреции прегнандиола с мочой. Возможно, это увеличение продукции прогестерона является причиной увеличения выделения ЛГ из гипофиза, что и приводит к овуляции. С этим согласуются данные о том, что в середине цикла имеет место повышение выделения с мочой гонадотропинов, главным образом, которое совпадает с моментом овуляции.

Во время овуляции с мочой выделяется также максимальное количество эстрогенов - так называемый овуляционный пик их экскреции.

После овуляции продукция как гонадотропинов, так и эстрогенов снижается, а затем через 3-4 дня увеличивается продукция прогестерона, а также эстрогенов сформировавшимся желтым телом <0. Подъема выделения гонадотропинов во время фазы желтого тела не наблюдается. Некоторые авторы считают, что для поддержания секреторной активности желтого тела у небеременных достаточно той гонадотропной стимуляции, которую получил фолликул во время разрыва. После регрессии желтого тела и снижения продукции прогестерона и эстрогенов наблюдается новый подъем выделения гонадотропинов, приводящий к наступлению нового цикла.

В настоящее время нет более или менее полного представления о регуляции полового цикла, охватывающего все участвующие в этом процессе звенья. Неясно, как изменяется продукция андрогенов во время менструального цикла. Одни авторы находили циклические колебания выделения 17-ке-тостероидов на протяжении цикла, другие - не обнаруживали их. Для уточнения этого вопроса необходимо определение более точного показателя - количества тестостерона, так как 17-кетостероиды содержат метаболиты не только андрогенов яичников, но и в значительной мере метаболиты гормонов коры надпочечников. Неясно также, какую роль играют андрогены в регуляции циклической продукции гонадотропинов, хотя при избытке андрогенов в патологических условиях при неизмененном количестве общих гонадотропинов цикличность выделения ФСГ и ЛГ исчезает.

Для регуляции развития фолликулов и желтого тела в яичнике в целостном организме может иметь значение не только изменение количества и качества гонадотропных гормонов, но и изменение чувствительности яичников к гонадотропной стимуляции. Это может быть связано с наличием антн-гонадотропных факторов, выделяемых одновременно с гонадотропинами. Имеются данные, например, что в середине цикла, в момент наибольшей продукции гонадотропинов, количество антигонадотропинов, наоборот, снижено. Кроме того, чувствительность яичников к гонадотропной стимуляции может регулироваться нервными импульсами, вплоть до полного развития рефрактерности к гонадотропинам.

Какова роль этих механизмов в системе ритмического протекания процессов созревания фолликулов, овуляции и гормональной активности яичников.

Циклические изменения продукции эстрогенов и прогестерона в яичниках, связанные с циклической продукцией гонадотропных гормонов, вызывают циклические преобразования слизистой матки. Эти циклические преобразования эндометрия имеют двухфазный характер и заканчиваются менструацией.

I фаза - фаза пролиферации - продолжается от 12 до 14 дней. Преобразования эндометрия происходят в функциональном слое. Базальный слой не изменяется и служит для регенерации функционального слоя.

Началом пролиферативной фазы принято считать первый день менструации, хотя происходящие в это время процессы в слизистой матки являются следствием гормональных влияний предыдущего цикла. Во время месячных, продолжающихся 3-5 дней, происходит отторжение функционального слоя. Вслед за процессами десквамации начинается регенерация и эпителизация в базальном слое. В процессе регенерации участвуют все компоненты слизистой матки - железы, строма и кровеносные сосуды. В раннюю пролиферативную фазу (первая неделя после месячных) из базального слоя по направлению к поверхности отмечается рост прямых трубчатых желез с узкими просветами. Железы выстланы сначала кубическим, а затем цилиндрическим эпителием. Строма нового функционального слоя рыхлая, с наличием сети из аргирофильных волокон. Кровеносные сосуды имеют еще узкие просветы. На второй неделе цикла (стадия поздней пролиферации) железы увеличиваются в размерах и принимают извилистую (змеевидную) форму. В конце фазы пролиферации, что совпадает во времени с концом созревания яйца, функциональный слой превышает толщину базального слоя в 4-5 раз. Строма разрыхляется. После овуляции в железах функционального слоя начинают появляться признаки секреции. Увеличивается закрученность желез, просветы желез расширяются. Постепенно железы приобретают пилообразный вид, просветы их заполняются секретом. Одновременно изменяется строение клеток стромы. Они набухают, увеличиваются в размерах, теряют свой веретенообразный характер, приобретая вид децидуальной ткани. Вследствие этого слизистая функционального слоя разделяется на 2 слоя: на верхний компактный, в котором расположены узкие просветы и эпителиальные децидуоподобные железы стромы, и спонгиозный, или губчатый, состоящий из расширенных пилообразных желез, наполненных секретом. Весь этот процесс перестройки слизистой длится от 14-го до 28-го дня цикла (при 28-дневном менструальном цикле). Эндометрий подготовляется для имплантации оплодотворенного яйца. Если это не произошло, то с началом регресса желтого тела совпадает начало распада эндометрия - менструация. К началу наступления менструации под влиянием прогестерона мышечный тонус матки расслабляется; после регресса желтого тела вследствие эстрогенного влияния, исходящего из нового зреющего фолликула, тонус матки повышается, что является одним из факторов прекращения менструального кровотечения.

Отторжение слизистой при менструации в настоящее время рассматривается как комплексный процесс, в котором основную роль играет влияние гормональных факторов на сосудистую систему эндометрия.

Кровоснабжение базального и функционального слоя эндометрия неодинаково. Из мышечного слоя отходят более короткие артерии, снабжающие базальный слой, и длинные, окруженные эластическими волокнами, спирально извитые, снабжающие функциональный слой. В период созревания фолликула под воздействием эстрогенов число спиральных артерий, снабжающих функциональный слой, увеличивается. В период расцвета желтого тела количество спиральных артерий еще более увеличивается. Они приобретают змеевидную форму, извиваются, давая ветвистую сеть капилляров на поверхности функционального слоя. Число отводящих вен и их ширина также значительно увеличиваются. В целом общий объем сосудов в фазу желтого тела по отношению к фазе пролиферации увеличивается в три раза. Эти сосудистые изменения в эндометрии являются специфическими для матки, они могут быть искусственно созданы введением определенных доз гормонов. Из многочисленных клинических наблюдений известно, что под влиянием эстрогенов можно достичь значительной пролиферации эндометрия у кастрированных женщин, имеющих исходную его атрофию. Отмена гормональной стимуляции приводит через 4-5 дней к маточному кровотечению. Срок наступления такого кровотечения после прекращения действия эстрогенов (withdrawal bleeding) зависит от вводимых доз эстрогенов. Чем они больше, тем позже наступает кровоотделение. Подобное кровотечение можно вызвать и другими стероидными гормонами, так как оно наступает вследствие сосудистой реакции эндометрия на падение гормонального уровня в крови. По данным Caffier, оно носит характер диапедеза вследствие повышения проницаемости стенок сосудов. При нормальном менструальном цикле, как показали исследования Markee, Kaiser, под влиянием прогестерона спиралевидные сосуды функционального слоя, сильно разрастаясь и закручиваясь, подходят к поверхности эндометрия, давая артериовенозные анастомозы. Падение уровня прогестерона при атрезии желтого тела вызывает нарушение кровоснабжения в сосудах эндометрия - спиралевидные сосуды резко сокращаются, в них нарушается кровоснабжение, замедляется кровоток и наступает стаз. Застой крови и замедление кровотока в многочисленных капиллярах приводит к повышению внутрисосудистого давления, повышению проницаемости их стенок и их разрыву - начинается менструальное кровотечение. Нарушение кровообращения в функциональном слое эндометрия (вместе с воздействием литических ферментов) приводит к менструальному распаду функционального слоя. Анастомозы базального слоя с артериями мышечного слоя обеспечивают ему нормальное кровообращение, вследствие чего базальный слой не распадается.

Статьи по теме:

 

С другой стороны, можно искусственно отодвинуть начало кровотечения, повышая гормональный уровень в крови. Markee удалось задержать кровотечение у кастрированных обезьян, у которых введением эстрогенов и прогестерона вызывали изменения эндометрия пременструального типа. Уменьшая ежедневно дозы прогестерона и эстрогенов на 1/10, Markee наблюдал обратное развитие слизистой без ее отторжения. Это объясняется на сегодняшний день тем, что половые гормоны при резком падении их уровня вызывают существенные изменения кровотока и проницаемости сосудов эндометрия. Предменструальный спад гормонального уровня ведет к уменьшению проницаемости сосудов, к сморщиванию слизистой и к нарушению важных для сохранения слизистой процессов обмена.

Таким образом, в механизме маточных кровотечений гормонально управляемым фактором являются изменения спиральных сосудов функционального слоя эндометрия:

1. Увеличение закрученности спиралевидных артерий с появлением более чем 20 завитков в каждой артериоле.

2. Сморщивание слизистой в результате увеличения проницаемости сосудов, расширение просвета спиралевидных артерий и появление лейкоцитов в окружающей ткани.

3. Сменяющиеся процессы ишемии и кровенаполнения слизистой за счет то сжатия, то расширения сосудов.

4. Образование некрозов и субэпителиальных гематом вследствие сморщивания слизистой.

5. Увеличение выделения слизи.

6. Вначале расширение мускулатуры матки под влиянием прогестерона, а затем увеличение вазоконстрикции вследствие падения уровня прогестерона и появления эстрогенного влияния.

Прекращение введения прогестерона у мнимо беременных кроликов ведет к интенсивному сокращению мускулатуры матки. Можно поэтому предположить, что расслабляющее влияние желтого тела на мускулатуру матки исчезает по мере атрофии желтого тела.





Интересное