О медицине профессионально и просто!
F-med.ru - это подробное и доступное описание болезней и методов их лечения
Медицина для всех
Поиск на F-med.ru



Основные разделы



Это интересно


Инсульт: лечение и профилактика

Инсульт видео

До недавнего времени лечение инсульта было ограничено основным жизнеобеспечением во время течения приступа и реабилитации. Однако теперь лечение может быть полезно как можно скорее после начала инсульта. Очень важно добраться до больницы и как можно скорее поставить диагноз. Получение лечения на раннем этапе имеет важное значение в снижения ущерба от инсульта.

Прогноз инсульта


Инсульт является четвертой по значимости причиной смерти. Однако смертность от него снижается. Более 75% пациентов выживают в течение года после первого инсульта, и более половины доживает до 5 лет.

Люди, которые страдают ишемическим инсультом, имеют гораздо больше шансов на выживание, чем те, кто имеет геморрагический инсульт. Самые большие опасности ишемического инсульта исходят от приступов эмболии, а затем - от тромботических лакунарных инсультов.

Геморрагический инсульт не только разрушает клетки мозга, но также создает и другие осложнения, в том числе усиление давления на мозг или спазмы в кровеносных сосудах, которые могут быть очень опасными. Исследования показывают, однако, что люди, пережившие геморрагический инсульт, имеют больше шансов для восстановления функций, чем те, кто выживает после ишемического инсульта.

Лечение ишемического инсульта


Немедленное лечение ишемического инсульта направлено на растворение тромба. Пациентам, которые поступают на скорой помощи с признаками острого ишемического инсульта, обычно назначают аспирин, чтобы он помог разжижать кровь. Аспирин может быть смертельно опасным для пациентов, страдающих геморрагическим инсультом, так что лучше не принимать аспирин самостоятельно дома, пока доктор решит, какой инсульт произошел.

Если больной поступает в больницу в течение 3-4 часов после инсульта (когда только появляются симптомы), то он может быть кандидатом на тромболитическую («сгусток Бастера») лекарственную терапию. Тромболитические препараты используются для того, чтобы разрушить существующие сгустки крови. Стандартные тромболитические препараты - это активаторы ткани Плазминоген (T-ООПТ). Они включают в себя: Альтеплазу (Активазу) и Ретеплазу (Ретавазу).

Следующие шаги имеют решающее значение перед инъекцией сгустка Бастера: перед тромболитической терапией проводится КТ - врач сначала должен убедиться, что инсульт не геморрагический инсульт. Если он ишемический,и если травма очень обширная, это может повлиять на использование тромболитиков. Тромболитики как правило, должны быть введены в течение 3-4 часов после инсульта, иначе они не будут иметь эффекта. Наилучшие результаты достигаются, если пациентам вводили тромболитики в течение 90 минут после инсульта.

Некоторые пациенты могут ощутить пользу от лечения тромболитической терапией через 4,5 часа после появления симптомов инсульта. Эти пациенты относятся к тем, кто моложе 80 лет, у кого менее тяжелый инсульт, у кого имеется история инсульта или диабета и кто не принимает препараты крови (тонкие антикоагулянты). Пациентам, которые не отвечают этим критериям, не следует пользоваться тромболитической терапией по прошествии 3-часов.

Тромболитики опасны риском кровотечения, поэтому они не могут подойти для пациентов с существующими факторами риска кровотечений.

Лечение геморрагического инсульта


Лечение геморрагического инсульта отчасти зависит от того, вызван ли инсульт кровотечением между мозгом и черепом (субарахноидальное кровоизлияние) или внутримозговым кровоизлиянием. Могут быть использованы как лекарства, так и операции.

- Лекарства. Различные виды препаратов назначаются в зависимости от причины кровотечения. Если причиной является высокое артериальное давление, для его снижения вводятся антигипертензивные препараты. Если причиной являются антикоагулянты -  такие, как Варфарин (Кумадин) или Гепарин, они немедленно отменяются, и вводятся другие препараты, способствующие увеличению свертываемости крови. Такие препараты, как блокаторы кальциевых каналов Нимодипин (Нимотоп), могут снизить риск ишемического инсульта, следующего за геморрагическим инсультом.

- Хирургия. Операция может быть выполнена для аневризмы или артериовенозной мальформации, которые вызывают кровотечение. Операция может быть выполнена с помощью трепанации черепа, которая предполагает создание отверстия в кости черепа. Менее инвазивно она может быть сделана путем введения катетера. Катетер проходит через небольшой разрез в паховой области к артерии, а затем в мелких кровеносных сосудах мозга, где находится аневризма. Если аневризма имеет разрыв, на нее может быть помещен зажим, чтобы предотвратить дальнейшую утечку крови в мозг. 

Статьи по теме:


 

Контроль и лечение осложнений инсульта


В первые дни после инсульта пациенты подвержены риску осложнений. В этом случае необходимо делать следующие шаги:

- Поддерживать адекватную подачу кислорода. Это очень важно. В некоторых случаях может потребоваться вентиляция дыхательных путей. Также для пациентов может быть необходим дополнительный кислород, когда в крови - низкий его уровень;

- Управлять лихорадкой. Лихорадка с самого начала должна контролироваться и усиленно лечиться с помощью лекарств и, при необходимости, охлаждающего одеяла;

- Обеспечение глотания. Пациенту необходимо обеспечить способы глотания, прежде чем он начнет принимать еду, жидкость или лекарства. Иначе возникает опасность удушья;

- Поддерживать электролиты. Поддержание здорового электролитного баланса (отношение натрия, кальция и калия в жидкостях организма) имеет решающее значение;

- Контролировать артериальное давление. Контроль артериального давления является важным, но сложным. Артериальное давление часто падает спонтанно, в течение первых 24 часов после инсульта. Пациентам, у которых артериальное давление остается повышенным, следует с осторожностью использовать антигипертензивные препараты;

- Следить за давлением мозга. Работники больниц должны внимательно следить за доказательствами увеличения давления на мозг (отеком мозга), который является частым осложнением геморрагического инсульта. Это также может произойти через несколько дней после ишемического инсульта. Ранние симптомы повышенного давления мозга: сонливость, спутанность сознания, вялость, слабость и головная боль. Лекарства могут быть даны для уменьшения давления или его риска. Держа верхнюю часть тела выше нижней - например, подняв изголовье кровати, можно уменьшить давление в мозге. Это стандартная практика для пациентов с ишемическим инсультом, однако это снижает кровяное давление, что может быть опасным для пациентов с массивным инсультом;

- Монторинг сердечной деятельности. Пациенты должны контролироваться с помощью электрокардиографического оборудования для контроля фибрилляции предсердий и других проблем сердечного ритма, особенно те, кто после инсульта, имеет высокий риск сердечного приступа;

- Контроль уровень сахара в крови (глюкозы). Повышенный уровень сахара в крови (глюкозы) может происходить при тяжелом инсульте и может быть серьезной неприятностью. Таким пациентам может потребоваться инсулиновая терапия;

- Мониторинг свертывания крови. Регулярные тесты свертывания крови важны, чтобы убедиться, что кровь не «густая»;

- Проверять наличие тромбоза глубоких вен. Тромбоз глубоких вен - это сгусток крови в венах голени или бедра. Это может быть серьезным постинсультным осложнением, потому что есть риск отрыва сгустка (тромба) и его передвижения по венам в мозг или сердце. Тромбоз глубоких вен также может вызвать легочную эмболию. Если необходимо, могут быть предоставлены антикоагулянты – например, Гепарин, но это увеличивает риск кровотечения. Пациенты, перенесшие инсульт, также подвергаются риску легочной эмболии;

- Предотвращение инфекций. Пациенты, которые перенесли инсульт, подвергаются повышенному риску пневмонии, заражения мочевыводящих путей и других распространенных инфекций.

 

Осложнения инсульта и инвалидность


Многие пациенты остаются с физической слабостью, частыми болями и спастичностью (жесткостью мышц или спазмами). В зависимости от тяжести симптомов, эти нарушения могут повлиять на способность ходить, вставать со стула, пользоваться компьютером, водить машину и многие другие повседневные виды деятельности.

- Факторы, которые влияют на качество жизни у выживших. Многие люди, перенесшие инсульт, могут восстановить функциональную независимость после инсульта. 25% остаются - с незначительной инвалидностью и 40% - страдают от умеренной до тяжелой формой инвалидности.

- Факторы, влияющие на рецидивы. Риск для повторного инсульта наиболее высок в течение первых нескольких недель и месяцев после предыдущего инсульта. Но у около 25% людей первая атака будет продолжаться, и другой инсульт может произойти в течение 5 лет. Факторы риска рецидива включают в себя: пожилой возраст; заблокированные артерии (история болезни коронарной артерии, заболевания сонной артерии, периферических артерий, ишемический инсульт или ТИА); геморрагический инсульт или эмболия; диабет; алкоголизм; порок клапана сердца; мерцательная аритмия.
                                                                             

Профилактика инсульта


Пациенты, у которых был первый инсульт или ТИА, имеют высокий риск повторного инсульта. Меры вторичной профилактики имеют существенное значение для снижения этого риска.

Изменение образа жизни

- Бросайте курить. Курение является основным фактором риска развития инсульта. Пациенты также должны избегать воздействия вторичного табачного дыма.

- Ешьте здоровую пищу. Пациенты должны соблюдать диету, богатую фруктами и овощами, с высоким содержанием калия и низким содержанием насыщенных жиров. Каждый должен ограничить потребление натрия (соли) до менее 1500 мг/сут. Это особенно важно для людей старше 50 лет и всех с высоким кровяным давлением.

- Делайте физические упражнения. Упражнения помогают уменьшить риск развития атеросклероза, который может помочь уменьшить риск инсульта. Врачи рекомендуют не менее 30 минут физических упражнений все дни недели.

- Поддерживайте здоровый вес. Пациенты с ожирением должны стараться сбросить вес его с помощью здорового питания и регулярных физических упражнений.

- Откажитесь от употребления алкоголя. Употребление алкоголя увеличивает риск как ишемического, так и геморрагического инсультов.

- Контроль диабета. Люди с диабетом должны стремиться к уровню глюкозы крови натощак менее 110 мг/дл и гемоглобином A1C около 7%. Артериальное давление для людей с диабетом должно быть 130/80 мм рт. ст. или меньше.

- Контроль кровяного давления. Снижение кровяного давления имеет важное значение в профилактике инсульта. В противном случае здоровые пациенты с высоким кровяным давлением должны стремиться к АД ниже 140/90 мм рт. ст. Пациенты с сахарным диабетом, хроническими заболеваниями почек, атеросклерозом или должны стремиться к АД ниже 130/80 мм рт. (тем не менее, эти рекомендации в настоящее время переоценены). Лекарственная терапия рекомендуется для людей с артериальной гипертензией, которые не могут контролировать свое артериальное давление с помощью диеты и другие изменения своего образа жизни. Много различных типов препаратов используются для контроля артериального давления.

- Снижение уровня холестерина. Пациентам, у которых был ишемический инсульт или ТИА, следует принимать препараты статины для снижения уровня холестерина. Большинство пациентов должны быть направлены на снижение их ЛДЛ («плохого» холестерина) до менее 100 мг/дл. Пациенты со множественными факторами риск, должны стремиться к уровню ЛПНП ниже 70 мг/дл.

Статьи по теме:

 

Лекарства для антитромбоцитарной профилактики инсульта


Врач может предложить Аспирин или другой антитромбоцитарный наркотик – такой, как Клопидогрел (Плавикс), чтобы помочь предотвратить образование тромбов в артериях или сердце. Эти лекарства называются антиагреганты, они делают тромбоциты менее липкими и, следовательно,снижают вероятность образования сгустка крови. Но никогда не следует принимать Аспирин, не посоветовавшись предварительно с врачом.

- Первичная профилактика (для предотвращения первого инсульта). Антитромбоцитарные препараты принимаются до инсульта или ТИА. До принятия решения, следует ли принимать Аспирин, чтобы предотвратить инсульт, в результате закупоривания артерии (ишемический инсульт), врач должен оценить, насколько пациент подвержен повышенному риску приступов, вызванных кровоизлиянием в мозг (геморрагический инсульт), а также кровотечением в других частях тела. Для мужчин и женщин любого возраста, у которых невысокий риск возникновения инсульта, нет никаких доказательств того, что один лишь Аспирин поможет предотвратить приступ.

- Женщины в возрасте 55-79 лет должны рассмотреть вопрос о принятии низких доз Аспирина (81 мг в день), если у них есть риск развития инсульта или сердечного приступа. Факторы риска: сердечнососудистые заболевания, высокое кровяное давление, диабет, курение, фибрилляция предсердий, гипертрофия левого желудочка.

- Женщины моложе 55 лет не должны принимать Аспирин для первичной профилактики инсульта.

- Мужчины в возрасте 45-79 лет должны рассмотреть вопрос о принятии Аспирина, если у них есть повышенный риск сердечного приступа. Аспирин не рекомендуется мужчинам лишь для профилактики инсульта. Некоторые факторы риска ишемической болезни сердца и инфаркта: сердечнососудистые заболевания, высокое кровяное давление, диабет, курение, фибрилляция предсердий, гипертрофия левого желудочка.

- Мужчины моложе 45 лет не должны принимать Аспирин для первичной профилактики инсульта.
Для женщин и мужчин в возрасте 80 лет и старше не ясно, перевешивают ли преимущества Аспирина для профилактики инсульта - риски кровотечения в желудочно-кишечном тракте или мозге.

Ежедневное употребление Аспирина может вызвать язвы и желудочно-кишечные кровотечения. Нужно говорить со своим врачом об этих рисках.


- Вторичная профилактика (для предотвращения повторного инсульта после первого). После ишемического инсульта или ТИА Аспирин два раза в день рекомендуется для предотвращения повторного инсульта. Клопидогрел может быть использован вместо Аспирина для пациентов, которые имеют сужение коронарных артерий или имели стент. Сочетание Аспирина и Клопидогрела вместе больше не имеет преимуществ и повышает риск кровотечения.

 

Лекарства-антикоагулянты для профилактики инсульта


Лекарства-антикоагулянтыАнтикоагулянты – это препараты, которые также называют антисвертывающими или разжижающими кровь. Они используются для предотвращения образования тромбов и инсульта. Для большинства пациентов с фибрилляцией предсердий, средним и высоким риском инсульта они считаются лучшими средствами для профилактики инсульта.

Варфарин (Кумадин) - основной антикоагулянт, используемый для профилактики приступов стенокардии в группах пациентов высокого риска, с фибрилляцией предсердий. Как и все антикоагулянты, Варфарин повышает риск кровотечения, но для большинства пациентов его преимущества намного перевешивают риски. Риск кровотечений является высоким, когда Варфарин вводится первый раз, при более высоких дозах и с длинными периодами применения. Пациенты с риском развития кровотечения, как правило, более старшего возраста, с проблеммами желудка и гипертонией. Важно, что пациенты, которые принимают Варфарин, должны регулярно проверять свою кровь, чтобы убедиться, что она не стала «слишком жидкой», потому что «слишком жидкая» кровь повышает риск развития кровотечения, в то время как кровь «слишком густая» увеличивает риск тромбов и инсульта.

Люди с мерцательной аритмией, которые обычно считаются кандидатами на применение Варфарина, часто имеют одну или более из следующих характеристик:

- Предыдущие тромбозы в легких, инсульты или транзиторные ишемические атаки;
- Тромб в одном из камер сердца;
- Клапанные пороки сердца;
- Высокое кровяное давление;
- Диабет в возрасте старше 65 лет;
- Увеличение левого предсердия (одной из камер сердца);
- Ишемическая болезнь сердца;
- Сердечная недостаточность
- Возраст: 75 лет и старше.

Пациентам, которые принимают Дабигатран, в отличие от тех, кто принимает Варфарин, не нужно иметь регулярный мониторинг свертывания крови. Тем не менее, Дабигатран необходимо принимать два раза в день (Варфарин принимается один раз в день). Он может вызвать больший риск определенных типов побочных эффектов, чем Варфарин - от расстройства желудка до сердечного приступа. Врачи рекомендует в настоящее время, чтобы пациенты, которые чувствуют себя хорошо от применения Варфарина, не переходили на Дабигатран. Дабигатран может увеличить риск кровотечения, но в настоящее время выгоды перевешивают риски.

Хирургические операции для профилактики инсульта


- Каротидная эндартерэктомия. Эндартерэктомия - это хирургическая процедура по удалению осадка на сонной артерии. Осадок в виде бляшек может замедлить и даже остановить кровоток через нее. С возрастом на внутренней стене артерий образуются атеросклеротические бляшки. Эти бляшки состоят из холестерина, кальция и фиброзной ткани.

Операция рекомендуется для предотвращения ишемического инсульта у некоторых пациентов, которые имеют признаки стеноза и сужения сонной артерии на 70% или более. Для людей, чья сонные артерии сужены на 50% или менее, вместо хирургии к,ак правило, рекомендуются антитромбоцитарные препараты.

Для пациентов с умеренным стенозом (50-69%) решение о проведении операции принимается индивидуально. Результатом операции является восстановление нарушенного кровотока в сонной артерии.

Существует риск сердечного приступа или инсульта от этой процедуры. Любой, кто ее проходит, должен быть уверен, что их хирурга имеется большой опыт в выполнении этой процедуры, и что медицинский центр имеет менее 6% осложнений. Эндартерэктомия сонной артерии, как правило, не рекомендуется для пациентов с острым инсультом.


- Каротидная ангиопластика и стентирование. Ангиопластика и стенты для некоторых пациентов могут быть использованы в качестве альтернативы каротидной эндартерэктомии. Эти методы в основном используются в качестве альтернативной процедуры для пациентов, которые не могут пройти эндартерэктомию, особенно для пациентов с тяжелым стенозом (блокировка артерий более 70%) и высоким хирургическим риском. Некоторые недавние исследования показали, что экстракраниальное стентирование (стент - изготовленная в форме цилиндрического каркаса упругая металлическая или пластиковая конструкция, которая помещается в просвет полых органов и обеспечивает расширение участка, суженного патологическим процессом; стент обеспечивает проходимость физиологических жидкостей, в том числе крови, расширяя просвет полого органа - например, артерии) сонных артерий может работать так же, как каротидная эндартерэктомия, с высоким уровнем риска для пациентов моложе 70 лет. Тем не менее, другие исследования показали, что стентирование увеличивает риск побочных эффектов.

Стентирование сонной артерии включает в себя: установку стента в шее в качестве лечения экстракраниальных (вне черепа) стенозов сонных артерий. Другой тип - чрескожная ангиопластика и стентирование (СПТ) был исследован в качестве лечения для профилактики инсульта у пациентов с внутричерепным стенозом артерии. Процедура ПТАС похожа на КАС, но она включает в себя позиционирование стента, чтобы поддержать и открыть заблокированные артерии в мозге, а не в сонной артерии на шее.





Интересное