Болезнь, как известно, легче предупредить, чем лечить. Не являются в этом смысле исключением и наследственные болезни. Большие достижения в области их предупреждения связаны с разработкой методов дородовой диагностики, которую также называют пренатальной, внутриутробной или антенатальной. Используемые ею методы позволяют определять случаи, когда можно рекомендовать ограничение рождения детей в семьях с наследственно обусловленными дефектами, прерывать беременность при обнаружении нарушений у плода или же начать лечение в период внутриутробного развития.
В настоящее время разработан ряд методов, применяемых в дородовой диагностике. К этим методам относятся рентгенография скелета и мягких тканей плода, исследование плода ультразвуком, электрокардиография, фетоскопия, а также амниоцентез и взятие для исследования клеток (биопсия) хориона.
Рентгенологический метод, или как его еще называют, фетоамниография позволяет определить общие контуры плода и состояние желудочно-кишечного тракта с помощью одновременного введения небольших количеств водорастворимых и липорастворимых контрастных веществ в полость матки. С помощью этой методики можно выявить аномалии мягких тканей и скелета плода и некоторые дефекты желудочно-кишечного тракта. Такие методы, как сонография, позволяющая без рентгенооблучения установить врожденные нарушения плода, и электрокардиография, которая может быть использована в дородовой диагностике врожденной блокады сердца, оказываются полезными только в поздние сроки беременности.
Новым методом, позволяющим определять врожденные аномалии на ранних сроках беременности, является фетоскопия. Фетоскопией называется непосредственный осмотр плода с помощью специального прибора - фиброоптического эндоскопа, введенного в полость матки через брюшную стенку и стенку матки. При помощи этого метода можно провести непосредственный осмотр плода, выявить у него пороки развития, получить образец крови и даже произвести внутриутробное переливание крови. Конечно же, при применении таких сложных методов как у матери, так и у плода могут иногда возникать осложнения. Можно, в частности, отметить влияние контрастных веществ и рентгеновских лучей на организм матери и плода, отрицательное воздействие интенсивного света на плод (неправильное развитие глаз, выкидыши).
Наиболее безопасным и широко применяемом в практике дородовой диагностики является метод исследования амниотической жидкости и содержащихся в ней клеток путем амниоцентеза, а также клеток хориона, полученных из биоптата. Амниотическая жидкость в основном состоит из мочи плода, которую он все время поглощает и снова выделяет, однако в ней содержится и клеточный материал, в основном слущенные с поверхности кожи, мочевого пузыря и желудочно-кишечного тракта клетки. Сдущивание клеток происходит в течение всей беременности. Это нормальное физиологическое явление. При амниоцентезе в стерильных амбулаторных условиях делается прокол передней брюшной стенки беременной женщины. Специальная игла обычно вводится через переднюю брюшную стенку матери, проходит два слоя брюшины, стенку матки и попадает в амниотический мешок, из которого осторожно при помощи шприца берется амниотмческая жидкость вместе со слушанными клетками.
Взятие клеток хориона, осуществляют с помощью трансцервикальной (через шейку матки) биопсии. Хорионнаружная ворсинчатая оболочка зародыша, из части которой со временем образуется плацента. Через цервикальный канал без предварительного расширения его в полость матки вводят специальные биопсийные щипцы в направлении хориона. Направление расположения хориона определяют с помощью ультразвукового исследования. На основании изучения клеток хориона можно оценить состояние плода. В настоящее время вместо биопсии хориона широко применяют аспирационный метод.
Полученные после амниоцентеза или биопсии хориона клетки вводят в питательную среду, в которой они растут и размножаются при температуре 37 °С. Для точного дородового диагноза важно иметь большое число клеток, по которому можно оценить состояние плода. Поэтому клеткам искусственно создают условия подобные тем, в которых они живут в организме. Указанный процесс называют культивированием клеток. Клетки в таких условиях живут и делятся, и уже через 9-14 дней можно анализировать их состояние.
Амниоцентез и взятие хориона практически безопасны для матери и плода, но иногда и при этих процедурах могут возникнуть осложнения, такие, как выкидыши, повреждение детского места и пуповины. Их можно избежать, проводя процедуру под контролем специального ультразвукового прибора. Следует отметить, что при амниоцентезе чрезвычайно важен выбор точки введения иглы, который основан на значении места прикрепления детского места и плода. Точка прокола не должна соответствовать расположению детского места. Локализацию плаценты также определяют с помощью ультразвука перед проведением исследования.
Амниоцентез проводят во II триместре беременности (16-17 нед.), а взятие клеток хориона - в более ранние сроки (7-9 нед.). Поэтому в последнее время исследователи все чаще и чаще предпочитают последний метод, при котором внутриутробный диагноз ставится раньше. В случае обнаружения наследственных нарушений у плода беременность прерывают. Эти методы показаны для дородовой диагностики только в том случае, когда родители согласны принять решение о сохранении и продолжении беременности в зависимости от результатов исследования. Перед процедурами дородового исследования родителям необходимо подробно разъяснить их диагностические возможности, а также риск осложнений.
Врачи-генетики рекомендуют семье взятие биоптата хориона или амниоцентез при риске рождения ребенка с наследственными нарушениями от 1-5% и выше. Наиболее принятое показание к проведению указанных исследований -наличие в семье ребенка с синдромом Дауна. Этот синдром характеризуется наличием в клетках ребенка лишней хромосомы 21, что приводит к резким нарушениям умственного и физического развития его. Следует отметить, что средняя степень риска рождения ребенка с тяжелыми хромосомными нарушениями (включая и синдром Дауна) для любой женщины около 0,2%. Этот риск значительно увеличивается с возрастом матери и отца. Например, частота синдрома Дауна возрастает с возрастом матери и составляет по некоторым данным 15 случаев на 1000 рождений у матерей старше 40 лет. Недавно установлено, что вероятность рождения ребенка с хромосомными аномалиями повышается, если оба родителя старше 35-40 лет. Амниоцентез и взятие хориона производят из-за того, что родители, особенно мать, обеспокоены возможностью иметь больного ребенка даже при небольшой степени риска. Материнские опасения необходимо разумно учитывать при установлении показаний к проведению указанных исследований. Так, например, риск повторного рождения ребенка с болезнью Дауна у молодых матерей (моложе 35 лет) может быть оценен многими врачами как небольшой, однако многие женщины и в данном случае настаивают на проведении дородовой диагностики. При такой ситуации врач-генетик учитывает желание женщины. Иногда родители стремятся узнать пол плода по личным соображениям и желают прервать беременность, если плод нежелательного пола. Исследование с этой целью не входит в сферу дородовой диагностики наследственных болезней. В такой ситуации амниоцентез или взятие биоптата хориона не производятся.
Ультразвуковые исследования плода могут применяться не только как вспомогательная процедура при проведении амниоцентеза и взятии хориона, но и как самостоятельный метод дородовой диагностики. Они основаны на способности ультразвуковой волны отражаться от поверхности раздела двух сред, различающихся плотностью, что позволяет получить их изображение на экране электронно-лучевой трубки. Обычно первое исследование проводится в сроки 14-19 нед. беременности, когда можно точно определить величину и число плодов, их соответствие сроку беременности, наличие аномалий головки, позвоночника, конечностей, плаценты. В эти сроки можно также определить ряд патологических состояний (неразвивающаяся беременность, пузырный занос, многоводна и т. д.). Наиболее надежные результаты при использовании этого метода получают в диагностике пороков развития центральной нервной системы (анэнцефалия, гидроцефалия, микроцефалия, мозговые грыжи и др.). Можно диагностировать также некоторые пороки развития сердца плода, желудочно-кишечного тракта, гидронефроз, поликистоз и агенезию почек, а также грубые аномалии скелета.
В заключение следует отметить, что за последние 80 лет частота врожденных нарушений как причина смертности новорожденных увеличилась приблизительно с 5 до 20%. В основном такая разница в цифрах связана с улучшением диагностики наследственных болезней в настоящее время. Общая частота наследственных дефектов у новорожденных достигает 3-5%. Значение дородовой диагностики в предупреждении наследственных заболеваний очевидно.
Однако в настоящее время использование дородовой диагностики все еще ограничено, ее влияние на профилактику наследственных болезней не слишком велико, но исследования в этой области расширяются и углубляются, создаются новые методики, применяемые при все большем количестве наследственных болезней. В дальнейшем дородовую диагностику, вероятно, можно будет использовать шире и ее влияние на предупреждение наследственных заболеваний увеличится.