О медицине профессионально и просто!
F-med.ru - это подробное и доступное описание болезней и методов их лечения
Медицина для всех
Поиск на F-med.ru



Основные разделы



Это интересно


Родовая травма и родовые повреждения

Родовая травма представляет собой разрушение тканей или органов плода в течение родового акта, возникающее вследствие местного действия механических сил на плод.

В перинатальном периоде могут возникнуть изменения, напоминающие родовую травму по своим клинико-морфологическим проявлениям. К ним относятся кровоизлияния в мозг и его оболочки, под капсулу печени и в другие органы, а также некрозы (инфаркты), образующиеся в связи с гипоксией, геморрагическим диатезом или другими причинами. Для их обозначения в литературе принят термин родовые повреждения (birth injury - англ., geburtsschaden - нем).

Значительные трудности возникают при определении природы таких повреждений, как кровоизлияния в оболочки и вещество головного и спинного мозга. По сводным данным соотношение травматических и нетравматических кровоизлияний в мозг и его мягкие оболочки составляет 1:10.

Выделяют также акушерскую травму, которая возникает в результате различных акушерских манипуляций при неправильном ведении родов.

В последние годы число случаев родовой травмы снизилось и составляет 3-10%. Травма черепа составляет 97,5% всех случаев смертельной родовой травмы. Родовые повреждения мозга, печени и других органов обнаруживаются в 20-40% перинатальных вскрытий.

 

Причины родовой травмы

Родовая травма может возникнуть при несоответствии между размером таза матери и плодом, особенно его головкой. Со стороны матери причиной несоответствия могут быть сужение таза, опухоли костей таза или шейки матки, ригидность мягких тканей родового канала. Со стороны плода причиной несоответствия может явиться чрезмерно крупная головка (гигантский плод,, гидроцефалия, макроцефалия при хондродистрофии), увеличение живота при асците или значительных размерах печени и селезенки. Травмы могут возникнуть при аномалиях предлежания. Так, если при теменном предлежании травму получают 4,1% детей, а при тазовых 14,4%, то при лицевом вставлении бывает 35,7% травм, а при лобном- 100%.

Развитию родовой травмы способствуют острые и хронические заболевания и интоксикации беременной, патологическое течение беременности, а также недоношенность и переношенность плодов. В этих случаях нарушение развития плода выражается, в частности, в недостаточном образовании эластических волокон и незавершенности развития коллагеновых волокон. Стремительные или, наоборот, длительные роды при слабости родовой деятельности, многоплодная беременность также способствуют родовой травме. Гипоксия различного происхождения во время родов, сопровождающаяся венозным застоем, отечностью к разрыхлением тканей, снижает механическую прочность и ведет к их разрыву.

Патогенез родовой травмы может быть понят при учете биомеханики рождения плода. В процессе родов на плод, действуют две силы. Одна из них - давление дна и стенок (тела) матки, которая плотно охватывает плод, выпрямляет позвоночник и продвигает плод по родовому каналу. Этому способствует напряжение брюшного пресса и диафрагмы роженицы. Другая сила препятствует продвижению плода. Она обусловлена сопротивлением предлежащим частям плода со стороны мягких и костных частей родового какала. Некоторое значение имеет активные движения плода.

При головном предлежании в результате действия упомянутых сил головка, продвигаясь в полости малого таза, совершает поворот («ввинчивается в таз») и подвергается конфигурации. Конфигурация заключается в смещении костей черепа относительно друг друга. При этом головка принимает форму, облегчающую прохождение ее по родовому каналу, хотя уменьшения ее объема, почти не происходит. Конфигурация выражена тем интенсивнее, чем значительнее и длительнее действие сил на головку и чем выше смещаемость (растяжимость, эластичность) швов, соединяющих кости черепа. Если конфигурация совершается в определенных пределах и не слишком быстро, растяжение мягких тканей не сопровождается повреждением. В происхождении самой частой травмы - разрыв мозжечкового намета - главное значение, по-видимому, имеет упомянутое «ввинчивание» головки в полость таза. При этом изменяется взаимное положение правой и левой половин головки и, в частности, пирамид височных костей. В результате происходит перерастяжение натянутого между ними мозжечкового намета и его разрыв. Имеет значение также увеличение кранио-каудального и лобно-затылочного размеров головки. Происходящее при этом натяжение серпа большого мозга приводит к стягиванию намета вверх и травме как серпа, так и намета.

При тазовых предлежаниях, когда необходимо быстро извлечь плод, вероятность родовой травмы головки выше. Кроме того, в этих условиях возможна травма органов шеи.

Особого анализа требуют редкие случаи родовой травмы черепа у детей, извлеченных путем кесарева сечения. Внутричерепные кровоизлияния и другие повреждения имеют при этом не травматическую, а гипоксическую или иную природу. Встречаются и истинные травмы (разрыв мозжечкового намета), образовавшиеся, когда кесарево сечение проводят в первом периоде родов при вставленной головке.

При родовой травме и повреждениях головки наибольшее патогенетическое значение имеет общее расстройство мозгового кровообращения в виде сосудистой дистонии, отека, венозного полнокровия и кровоизлияний. В ограниченном пространстве черепа происходит подъем внутричерепного давления, что еще более ухудшает крово- и ликворообращение, обусловливает дистрофию и гибель нейронов и может привести к «смерти головного мозга». Не следует преувеличивать танатологическую роль механического «ущемления продолговатого мозга» излившейся кровью или миндалинами мозжечка.

 

Патогенез родовых повреждений

 

В патогенезе родовых повреждений имеют значение острая и хроническая гипоксия, циркуляторные расстройства, инфекции, изменения свертываемости крови, врожденные пороки сердца с гипертоний большого круга, аневризмы сосудов мозга и другие. Нередко развиваются кровоизлияния в мозг, очаговый отек, некрозы. При этом неврологические изменения связаны не только с общими нарушениями мозгового кровообращения, но и с очаговыми поражениями мозга. Необходимо иметь в виду, что кровоизлияние в мозг или его оболочки может развиться как во время рождения ребенка, так и в первые несколько дней после рождения.

 

Прижизненность родовой травмы

 

Признаком посмертного образования травмы является отсутствие кровоизлияния в ее зоне. Однако наличие кровоизлияния не всегда говорит о его прижизненности. Дело в том, что плод, погибший внутриутробно, продолжает подвергаться действию родовых сил. Это может привести к его травмированию. Одновременно, несмотря на остановку сердца, продолжается некоторое передвижение крови по сосудам плода в результате повышенного давления на его туловище при сниженном давлении на рождающуюся головку. Посмертно кровоизлияние возможно, так как в сосудах плода, погибшего при явлениях гипоксии, кровь остается жидкой. Образование кровоизлияний при родовой травме мертвого плода бывает в том случае, если травмирована предлежащая часть, особенно головка. Нередки, в частности, субдуральные кровоизлияния при посмертном разрыве намета мозжечка. Признаками посмертного характера травмы в этом случае являются небольшие размеры кровоизлияния, располагающегося в области разрыва.





Интересное