Анаэробный гнилостный парапроктит - редкая патология среди форм острого парапроктита (3,2% случаев), но характеризуется агрессивным, тяжелым течением, так как чаще всего выявляется у людей ослабленных, истощенных. Известно, что у больных сахарным диабетом любое острое гнойное заболевание сопровождается тяжелым течением, это связано с тем, что в результате острого воспалительного процесса нарушается периферическое усвоение глюкозы, значительно активизируется распад белков и жиров и резко повышается потребность в инсулине. Основной причиной тяжелого течения анаэробного гнилостного парапроктита у больных сахарным диабетом является инсулинорезистентность. Ситуация может усугубится, если сахарный диабет был исходно декомпенсирован.
Цель исследования - определить зависимость тяжести течения анаэробного гнилостного парапроктита от тяжести течения сахарного диабета.
С 1999 по 2004 годы в отделении колопроктологии находилось на лечении 19 человек с обширными гнилостными анаэробными парапроктитами. У 14 больных (10 мужчин И 4 женщины) сопутствующим заболеванием был сахарный диабет. Средний возраст больных 55 лет.
Догоспитальный период течения анаэробного гнилостного парапроктита длился в среднем 6,7 суток. Все больные доставлены в стационар экстренно в тяжелом состоянии с клиникой гнойно-септической интоксикации (тахикардия, повышение температуры тела до 40°С, низкое артериальное давление) и кетоацидотической прекомы, с интенсивным болевым синдромом, синюшной, иногда с зоной некроза в центре, перианальной областью кожи. У 9 мужчин воспалительный процесс распространялся на мошонку (флегмона Фунье), у 3 женщин отмечалось распространение гнилостной флегмоны на большие половые губы и к наружному отверстию пахового канала. Все больные получали интенсивную предоперационную подготовку (от 6 до 18 часов), - коррекция гемодинамических нарушений, антибиотикотерапия, обязательный перевод больных сахарным диабетом 2 типа на инсулин. Потребность в инсулине у больных 1 типом по сравнению с домашними дозами инсулина повышалась на 50 - 70%. Потребность инсулина у больных 2 типа (впервые назначался инсулин) в среднем составляла 1,25 - 1, 75ЕД на кг массы тела. Наиболее длительная коррекция и стабилизация уровня глюкозы крови наблюдалась у пациентов с сахарным диабетом 2 типа (11 человек).
Пациенты были оперированы в экстренном порядке под внутривенным наркозом. Хирургическое лечение - широкое рассечение, некроэктомия в пределах здоровых тканей и широкое дренирование с антисептиками (чаще применялся хлоргексидин). В период оперативного лечения проводилось переливание 5% глюкозы со скоростью 100 мл в час. Во время оперативного лечения необходимости во введении инсулина не возникало.
В послеоперационном периоде лечение в отделении реанимации (средний период 4,8 суток). Перевязки производились 2 раза в сутки с использованием 3% перекиси водорода и концентрированного раствора перманганата калия. При необходимости выполнялись повторные некроэктомиии под внутривенным обезболиванием или производилось расширение разрезов. Нами было отмечено, что чем шире разрез при выполнении экстренной операции, тем более благоприятен период заживления раны. Инсулинотерапия в послеоперационном периоде проводилась через перфузор (скорость введения 2-4 ЕД в час), у 6 больных отмечалось резкое снижение потребности в инсулине уже в первые сутки после оперативного лечения. У 8 больных сохранялась инсулинорезистентность до 3-5 суток в послеоперационном периоде (3 больных сахарным диабетом 1 типа и 5 больных сахарным диабетом 2 типа). Всем больным проводилась интенсивная антибиотикотерапия (внутривенное введение цефалоспаринов в максимальных дозах, метрогил), переливание питистафилоккоковой плазмы, альбумина, парентеральное питание голевыми растворами и 10% раствором глюкозы.
Ретроспективно изучая анамнез течения сахарного диабета у всех пациентов, было отмечено, что у больных сахарным диабетом 2 типа отмечался длительный период декомпенсации сахарного диабета. Вероятно, это связано с сопутствующей патологией (бронхиальная астма, ишемическая болезнь сердца, хронический латентный пиелонефрит), а так же с социальным фактором, - злоупотребление алкоголем, курение. У больных сахарным диабетом 1 типа так же чаще отмечалась декомпенсация, но средний период длительности заболевания был не большим, - 3 - 5 лет.
По мере стихания воспалительного процесса и нормализации показателей глюкозы крови послеоперационные раны бережно промывали и затем дренировали с левомиколем и диоксиколем. Больные сахарным диабетом в большинстве случаев выписывались на интенсивной или традиционной инсулинотерапии под наблюдение эндокринологов и колопроктологов поликлиник. (Смертность больных сахарным диабетом с анаэробным гнилостным парапроктитом составила 3 человека (22%). Все больные сахарным диабетом 2 типа. Причины смерти - сепсис, острая сердечно-сосудистая недостаточность, острая почечная недостаточность.
Таким образом, у больных сахарным диабетом 2 типа наиболее агрессивное течение анаэробным гнилостным парапроктитом. Исход лечения зависит от компенсации и длительности сахарного диабета, наличия сопутствующей патологии. Решающим фактором в успешном лечении таких пациентов является экстренное оперативное лечение с широким рассечение тканей и некроэктомией.