О медицине профессионально и просто!
F-med.ru - это подробное и доступное описание болезней и методов их лечения
Медицина для всех
Поиск на F-med.ru



Основные разделы



Это интересно


Неспецифический колит и болезнь Крона: проблемы диагностики, тактики, лечения

 

Исаев В.Р., Жуков Б.Н., Чернов А.А., Савинков А.И., Кудряшов С.К., Сухобоков А.А., Исакова А.Х.
Кафедра госпитальной хирургии СамГМУ, г.Самара

При отсутствии полных статистических данных, нельзя не видеть, что сейчас значительно увеличилось количество больных, страдающих неспецифическим язвенным колитом (НЯК) и болезнью Крона (БК) различной локализации, в том числе гранулематозным колитом. Сейчас пациенты с этой патологией составляют постоянный и устойчивый контингент в гастроэнтерологических и колопроктологических отделениях.

Несмотря на возросшие диагностические возможности, от первых клинических проявлений НЯК и Б К до твердо установленного диагноза могут пройти годы. Так, G. Adler (2001) приводит в качестве примера истории болезни двух больных с Болезнью Крона и неспецифическим язвенным колитом, у которых правильный диагноз заболевания удалось определить только через 4 года и 10 лет, соответственно. При этом у первого пациента болезнь началась и длительно протекала под маской гонартрита, а у второго уже развилась картина стенозирующего холангита. Символичен заголовок этого раздела в монографии указанного автора - "Долгий путь к диагнозу".

С другой стороны, неспецифический язвенный колит со всем полным набором его стандартных проявлений может возникнуть внезапно и через короткий промежуток времени завершиться трагедией или драмой (острая скоротечная, или фулминантная, форма).

В начале марта 2003г. в крайне тяжелом состоянии в клинику госпитальной хирургии (КГХ) поступила больная М., 16 лет. Заболела остро около двух недель тому назад (боли в животе, частый жидкий стул с кровью). В течение трех дней скрывала случившееся от родителей. Госпитализирована в инфекционную больницу, откуда через неделю с подозрением на острый аппендицит переведена в хирургическое отделение. Еще через три дня с диагнозом НЯК оказалась в специализированном гастроэнтерологическом отделении. В связи с неэффективностью комплексного консервативного лечения, включая гормонотерапию, и возникшим осложнением (токсический мегаколон) оперирована в КГХ. Выполнена колэктомия с илеостомой по Бруку. Из-за крайне тяжелого общего состояния от удаления прямой кишки решено воздержаться. Внезапная смерть на следующий день (остановка сердца и дыхания).

Ресурсы организма не беспредельны. "А раз природа потеряла силу — прощай, наука! Надо рыть могилу" - верно подмечено Дж. Чосером еще в XIV веке.

Больной К., 34 лет, поступил в КГХ 19.01.04г. Общее состояние исключительно тяжелое. Анемия (Эр-1,45х10 12/л, Нв-39г/л, Leu-3,3xl0 9A, Ht-15,4%), гипопротеинемия (38,3г/л), безбелковые отеки на нижних конечностях, асцит. Расстройство стула отмечал с июня 2003г., а явные признаки НЯК с ноября этого же года. Последовательно консультирован и обследован в пяти лечебных учреждениях г. Самары. Фиброколоноскопия (ФКС) выполнена только до левого изгиба ободочной кишки (20.01.04г.): из-за резкого сужения просвета эндоскоп далее провести не удалось. Вся поверхность осмотренной кишки покрыта язвами, масса полипов воспалительного происхождения (псевдополипы). В прямой кишке — минимальные изменения. Операция 28.01.04г.- колэктомия с формированием илеостомы по Бруку. Во время оперативного вмешательства обнаружено, что в патологический процесс вовлечена слепая кишка и все отделы ободочной. Токсический мегаколон. Интенсивная послеоперационная терапия оказалась эффективной. Швы сняты на 13-14 день. Лапаротомная рана зажила первичным натяжением. Больной выписан под наблюдение хирурга и гастроэнтеролога по месту жительства. В будущем не исключается восстановительная операция — создание илеоректального анастомоза.

Таким образом, НЯК может протекать крайне агрессивно, и потеря времени (задержка с лапаротомией) чаще всего оборачивается неудачей. Некоторые хирурги сумели понять это еще в середине прошлого века. Например, G.Crile, a C.Y.Thomas (1951) утверждали: " Самый безопасный и быстрый способ излечения больного неспецифическим язвенным колитом - это одномоментная колэктомия с илеостомией. Пациенты хорошо переносят даже обширные операции при условии, что при этом устраняется болезнь. Чем в более безнадежном состоянии находится больной, тем более неотложными являются показания для одномоментной субтотальной колэктомии и илеостомии».

Этой точки зрения придерживаются сейчас ведущие колопроктологи в нашей стране (Воробьев Г.И. и др., 1999). При НЯК даже в период ремиссии заболевания илео - или колостомия не могут считаться операцией выбора. Приводим одно из наблюдений.

Больной Д., 31 г., инвалид второй группы. Госпитализирован в КГХ в августе 1992 г. Диагноз: НЯК, тотальное поражение, тяжелое течение; цекостома; концевая илеостома. Выражена общая слабость. Похудание (рост — 175 см, масса 52 кг). Из цекостомы и прямой кишки постоянно выделяется кровь со слизью. Анемия, гипо - и диспротеинемия.

Болен с 1979 г. Стандартное консервативное лечение с использованием небольших доз преднизолона. В связи с активизацией процесса в декабре 1989г. сформирована цекостома.Через две недели, из-за нарастающего ухудшения общего состояния, наложена илеостома по Бруку. Какого либо положительного эффекта на течение основного заболевания эти операции не имели. Потери химуса через илеостому — до 1,5- 2,0 л/сутки.

В ноябре 1992 г. в КГХ больному произведена субтотальная колэктомия с формированием одноствольной сигмостомы. Во время операции найдена отключенная часть подвздошной кишки длиной около 20 см. При мобилизации ободочной кишки на расстояние около 1,5-2 см от илеоцекального клапана (ИЦК) слепая кишка отсечена. Участок ее, прилежащий к ИЦК, демукозирован. Проксимальнее илеостомы подвздошная кишка рассечена поперечно. Сюда в изоперистальтическом положении вшит весь илеоцекальный отдел.

В марте 1994 г. выполнена восстановительная операция с мобилизацией илео - и сигмостомы и созданием между ними соустья. Консультирован в декабре 1997 г. Больной диеты не придерживается. Частота стула 2-3 раза в сутки. Масса тела — 67 кг. Продолжает работать инженером. Периодически обостряется воспалительный процесс в прямой кишке, но ректальных кровотечений нет. Консервативное лечение оказывается эффективным.

В экстренной хирургии НЯК трудно решиться на одномоментную колопроктэктомию (КПЭ) - операцию, несомненно, более травматичную, чем колэктомия (КЭ). Но поскольку у значительной части больных воспалительный процесс изначально выражен больше в прямой кишке, после ранее выполненной КЭ, и конце концов, приходится прибегнуть к проктэктомии. Только эта заключительная операция может избавить пациента от основного заболевания и обусловленных им осложнений.

Приводим наши наблюдения.

Больная К., 32 лет (и.б. № 6260/617), заболела остро в феврале 1990 г.: на фоне психического стресса возникло обильное ректальное кровотечение. Диагностирован НЯК. Лечилась консервативно. В начале октября из гастроэнтерологического отделения экстренно переведена в реанимационное отделение одной из городских больниц г.Самары. В связи с токсической дилатацией ободочной кишки создана правосторонняя двуствольная трпнсверзостома. Через неделю обнаружилось сильное кровотечение из приводящего конца трансверзостомы. Выполнена типичная субтотальная КЭ с удалением около 12 см подвздошной кишки, образованием концевой илеостомы и ушиванием наглухо « охраненного участка сигмовидной кишки. Послеоперационный период осложнился кишечной непроходимостью и абсцессом брюшной полости, по поводу чего дважды выполнена лапаротомия.

К февралю 1991 г. вновь решается вопрос о выборе тактики в лечении больной: кровотечение из прямой кишки возобновилось с прежней силой. Переведена в КГХ, где в марте ей была выполнена проктэктомия и сформирован илеоанальный анастомоз. К сожалению, вследствие образования в промежности свища типа параректального низведенную подвздошную кишку пришлось удалить и создать инверсированную на 180° (антиперистальтически) илеостому по Бруку. Последняя консультация больной в декабре 1999 г.: общее состояние вполне удовлетворительное, масса тела увеличилась на 23 кг стала такой же, как и до заболевания. Стул не более двух раз в сутки, достаточно оформленный. Иногда приходится опорожнять сформировавшийся на стыке изо - и антиперистальтики резервуар резиновым катетером. Инвалид 1 группы. Работает дома швеей.

Не менее драматична судьба больной К., 41 года, госпитализированной в очередной раз в КГХ 12.01.04 г. Заболев НЯК в 1999 г., она последовательно, за 5 лет, перенесла 7 различных операций на толстой кишке и промежности. У этой пациентки основное заболевание сочеталось с его внекишечными проявлениями, прежде всего — полиартритом (на уровне коленных и локтевых суставов) и гангренозной пиодермией (на верхних и нижних конечностях, в области промежности и ягодиц) с образованием крупных и глубоких, сопровождавшихся мучительными болями, совершенно не поддающихся лечению язв.

Только последняя операция 20.02.04 г. - КПЭ с формированием илеостомы по Бруку радикально изменила ситуацию к лучшему: прекратились боли в суставах, стали интенсивно эпителизироваться многочисленные язвы на коже.

У некоторых больных ни анамнез заболевания, ни клинические симптомы, ни эндоскопические и рентгенологические данные, ни интраоперационная диагностика, включая осмотр удаленного макропрепарата, ни даже гистологическое исследование не позволяют точно дифференцировать НЯК и БК. Это редко встречающийся вариант так называемого неопределенного или пеопредилившегося колита (indeterminate colitis англоязычных авторов), который позднее, в силу неизвестных причин, может трансформироваться в НЯК или в Б К (Isbister W.H., Hubler М.,1998; Swan N.C. et al.,1998).

Конечно, в большинстве случаев гистологическое исследование удаленного макропрепарата (ободочной или всей толстой кишки) окапывается решающим в окончательном определении истинного характера патологии.

Так, у больной С., 44 лет), инвалид 1 группы, оперированной 02.02.04г. (субтотальная проксимальная КПЭ) имелись, хотя и не все, признаки БК: картина булыжной мостовой па протяжении всей ободочной кишки и, самое главное, ректовагинальный и параректальный свищи. Однако при гистологическом исследовании обнаружились лишь множественные поверхностные язвы и масса псевдополипов, при отсутствии скоплений лимфоидных элементов (гранулем) и клеток Пирогова- Лангханса.

Успехи в консервативном лечении больных с хроническими воспалительными процессами в толстой кишке очевидны. Парадоксально, но, вероятно, это и является одной из основных причин того, что у части пациентов показания к хирургическому вмешательству определяются поздно. Это может стать причиной выполнения калечащих операций в экстренном порядке, при уже развившихся осложнениях. Распространенность заболевания на терминальный отдел подвздошной кишки, тяжелое общее состояние больного (анемия, гипопротеинемия, водно-электролитные расстройства) не позволяют ни сохранить ИЦК, ни создать ренервуар с илеоанальным анастомозом, ни даже прибегнуть к инверсированной илеостоме из-за высокого риска несостоятельности межкишечного анастомоза.

При неэффективности комплексной терапии НЯК и Б К интенсивная предоперационная подготовка не должна быть продолжительной: при сохраняющемся патологическом очаге нельзя надеяться на улучшение и нормализацию, например, многих показателей крови - эритроцитов, гемоглобина, гематокрита, общего белка и т.д. Реанимационные мероприятия должны продолжаться в полном объеме во время и после операции.

На наш взгляд, совместная работа гастроэнтерологов и колопроктологов может стать тем фактором, который позволит своевременно определять показания к оперативному вмешательству у больных НЯК и Б К и, следовательно, использовать хирургические методы коррекции постколэктомического или постколопроктэктомического синдрома.

Почти 200 лет тому назад C.L. Dumas (1807) считал, что клиницист должен "предвидеть полезные и вредные события, которые возникают на протяжении лечения... определять с точностью, когда следует действовать, а когда стоит подождать; осторожно сделать выбор между многочисленными методами лечения, предлагающими все выгоды и неудобства, выбрав тот, применение которого дает максимальную скорость, наилучшее согласие, наибольшую уверенность в успехе; использовать опыт, воспользоваться случаем; соотнести все шансы, рассчитать все случайности...". Актуальность этих требований не вызывает сомнений и в наше время.





Интересное