Колоректальный рак, осложненный кишечной непроходимостью (ретроспективное исследование)

 

Яицкий Н.Л., Васильев СВ., Попов Д.Е., Хайбулаев Х.Д. СПбГМУ им. акад. И.П. Павлова,
кафедра хирургических болезней с курсом колопроктологии (зав. каф. акад. РАМН, проф. Яицкий Н.А.). Городской Колопроктологический центр, Санкт-Петербург

 

Проблема лечения больных колоректальным раком по-прежнему остаётся актуальной. Число пациентов, обращающихся за помощью с запущенными стадиями и осложненными формами этого заболевания неуклонно растёт. Наиболее частым осложнением колоректального рака является обтурационная кишечная непроходимость.

Материалы и методы: за последние 2 года в нашей клинике выполнено 72 оперативных вмешательства у больных со злокачественными новообразованиями прямой и ободочной кишок, осложненными кишечной непроходимостью. Все больные поступали по экстренным и срочным показаниям.

Средний возраст пациентов составил 62 года. Из числа всех оперированных женщин было 41 (56,9%), мужчин - 31 (43,1%). Всем больным проводился клинический минимум диагностических исследований, необходимый при данной патологии.

Правосторонняя локализация опухоли выявлена в 13 случаях, левосторонняя и прямокишечная - у остальных пациентов. Предоперационная подготовка включала в себя коррекцию гемодинамических и водно-электролитных нарушений, а также, по возможности, очистку толстой кишки. Все больные оперированы в экстренном и срочном порядке. Степень выраженности кишечной непроходимости была различной и подразделялась нами на компенсированную, субкомпенсированную и декомпенсированную.

Дли определения степени кишечной непроходимости, прежде всего оценивалась клиническая картина, рентгенологические данные, Интраоперационные находки: цвет и степень расширения кишки, наличие или отсутствие тонкокишечного компонента, диастатпческих разрывов и прочие.

Выбор оперативного вмешательства зависел от локализации опухоли, распространенности опухолевого процесса, общего состояния больного, степени проявления кишечной непроходимости.

Результаты: при правосторонней локализации опухоли операцией выбора в большинстве случаев была правосторонняя гемиколэктомия с илеотрансверзоанастомозом.

При левосторонней и прямокишечной локализации опухоли производились различные операции. Наиболее часто выполнялась операция типа Гартмана (31 случай). У 13 больных была выполнена разгрузочная операция Микулича. У 2 пациентов с декомпенсированной кишечной непроходимостью, сопровождавшейся диастатическими разрывами кишечной стенки, была выполнена субтотальная колэктомия с формированием илеоректоанастомоза. В 13 случаях резекция участка кишки, несущего опухоль, была завершена формированием первичного анастомоза. Всем больным проводилась интра - и послеоперационная антибиотикотерапия.

В целом, послеоперационные осложнения развились у 17 больных. Чаще всего отмечались нагноение послеоперационной раны (8 случаев) и несостоятельность анастомоза (3).

Показатель общей летальности составил 8,3%.

В группе пациентов с левосторонней и прямокишечной локализацией опухоли, которым была первично восстановлена кишечная непрерывность, у 9 больных на операции был использован набор для ирригации толстой кишки «Колоклин».

Набор для ортоградного интраоперационного закрытого лаважа толстой кишки Колоклин состоит из 4 деталей (троакар, канюля, трубка для промывания и сборный мешок) и позволяет производить промывание кишки при стенозах различного происхождения, исключая формирование колостомы.

Техника использования системы «Колоклин» достаточно проста: после мобилизации пораженного участка кишки в соответствии с принципами онкологической радикальности, перевязки и пересечения кровоснабжающих его сосудов, операционное поле обкладывается салфетками или специальной пленкой.

Резервуар для сбора помещается к отверстию в кишке, выполненному сразу проксимальнее места расположения опухоли, и закрепляется двойным кисетным швом. Транспортная система устанавливается в слепую кишку. Для надежности канюля закрепляется кисетным швом. Перед началом лаважа на подвздошную кишку накладывают зажим для предотвращения обратного тока промывной жидкости. Затем начинается длительное очищение кишки с помощью физиологического раствора, нагретого до 37 градусов. Во время процедуры кишку осторожно массируют для того, чтобы крупные каловые массы могли пройти в сборный резервуар. Также это делается для того, чтобы жидкость не протекала мимо крупных образований. Время, требуемое для успешной ирригации, зависит от консистенции и количества содержимого кишки и составляет от 40 до 60 минут. Объем промывной жидкости при этом составляет от 3 до 11 литров (в среднем - 4,5л). После промывания толстой кишки выполняется резекция мобилизованного участка кишки, оценка адекватности кровоснабжения анастомозируемых участков кишки и последующее формирование анастомоза.

У всех больных, у которых интраоперационно использовался набор «Колоклин», оперативное вмешательство завершилось формированием первичного анастомоза без наложения стомы. Во всех случаях сформированные анастомозы были состоятельны. Учитывая тот факт, что набор «Колоклин» использовался на этапе освоения методики, интраоперационный лаваж толстой кишки и первичное формирование анастомоза выполнялось лишь больным с компенсированной формой кишечной непроходимости.

Противопоказаниями к использованию набора Coloclean являлись:


а) крайне тяжёлое соматическое состояние пациента;
б) декомпенсированная и субкомпенсированная формы кишечной непроходимости;
в) анатомические особенности расположения ободочной кишки (высокое расположение печеночного и селезеночного изгибов с образованием острых углов).

Выводы: преимуществами данного метода можно считать:

а) возможность применения в экстренных случаях, связанных с обтурационной толстокишечной непроходимостью;
б) доступность и простота в использовании самого набора;
в) исключение необходимости повторной госпитализации пациента;
г) меньший моральный и физический, связанный с выведением стомы, стресс для больного.

Невозможность тщательной подготовки толстой кишки перед экстренными или срочными оперативными вмешательствами вынуждает хирургов делать выбор, как правило, в пользу многоэтапных операций (операция Микулича, операция Гартмана, операция Цейдлера-Шлоффера). Однако, использование набора для интраоперационной ирригации толстой кишки, проведение которой занимает 40-60 минут, избавляет от необходимости Проводить многоэтапные вмешательства. Очищение кишки, резекция и формирование анастомоза выполняются в один этап.


Информация с сайта www.f-med.ru не должна использоваться для самостоятельной диагностики и лечения заболеваний
© 2012-2019 F-med.ru. All Rights Reserved. E-mail: f-med@mail.ru