О медицине профессионально и просто!
F-med.ru - это подробное и доступное описание болезней и методов их лечения
Медицина для всех
Поиск на F-med.ru



Основные разделы



Это интересно


Опыт применения протективной илеостомы при резекциях прямой кишки у больных с колоректальным раком

 

Яицкии Н. А., Васильев С. В., Аванесян Г.Р., Ем А.Е. СПбГМУ им. акад. И.П.Павлова,
кафедра хирургических болезней с курсом колопроктологии (зав. каф. акад. РАМН проф. Яицкий Н.А.)

 

Как самостоятельный вид оперативного вмешательства, илеостомия насчитывает более чем 100-летнюю историю. В последние годы большое внимание уделяется качеству жизни онкологических больных после перенесенной радикальной операции. Особенно актуальной эта проблема представляется в колопроктологии, где частота колоректального рака заметно нарастает. Благодаря широкому распространению циркулярных сшивающих аппаратов, позволяющих проводить низкие резекции прямой кишки, значительно возросло число сфинктеросохраняющих операций. Однако данный вид хирургического вмешательства сопряжен с рядом осложнений, прежде всего, со стороны сформированного колоректального анастомоза. В связи с этим актуальными стали вопросы протективных кишечных стом.

Цель работы: обобщить имеющийся опыт применения протективнои илеостомии, а также доказать целесообразность использования данного метода при проведении "низких" передних резекций прямой кишки по поводу колоректального рака, с целью снижения числа послеоперационных осложнений.

Материалы и методы: с 1997 по 2003 г. в городском колопроктологическом центре оперированы больных с колоректальным раком, которым выполнена "низкая" передняя резекция прямой кишки с аппаратным или ручным анастомозом и наложением протективнои илеостомы по Торнболлу.

Показания для наложения илеостомы :

1) технические сложности при мобилизации опухоли прямой кишки;
2) сложности при формировании колоректального анастомоза;
3) сформированный толстокишечный J -резервуар;
4) расположение колоректального анастомоза ниже 5 см от анокутанной линии;
5) положительная проба на герметичность анастомоза;
6) тяжелые сопутствующие заболевания, которые могут оказать влияние на состоятельность колоректального анастомоза.

Сроки закрытия илеостомы составляли в среднем от 1 до 2 мес, и зависели от ряда обстоятельств: прежде всего от состояния колоректального анастомоза, наличия параилеостомических осложнений, общего состояния больных. Кроме общеклинических методов обследования обязательным являлось эндоскопическое исследование зоны анастомоза, рентгенопроктография с использованием водорастворимого контрастного вещества.

Результаты. Несостоятельность колоректального анастомоза развилась у 4 больных (5,0%), что не потребовало дополнительных хирургических вмешательств, учитывая разгрузочный характер илеостомы. Им проводилась консервативная терапия: промывание через ретроректальный дренаж, микроклизмы, антибактериальная терапия. В последствии у 2 больных, у которых была несостоятельность до полуокружности колоректального анастомоза, возникла его стриктура. Этим пациентам перед закрытием илеостомы выполнялось бужирование анастомоза.

У одного больного (1,25%) на 7 сутки после первичной операции развился параилеостомический абсцесс, флегмона передней брюшной стенки, разлитой гнойный перитонит. Больному выполнена релапаротомия, реконструкция илеостомы, санация и дренирование брюшной полости. В двух случаях (2,5%) необходимость релапаротомии была вызвана возникшей механической кишечной непроходимостью вследствие заворота петли тонкой кишки вокруг илеостомы. Для устранения данного осложнения выполнена повторная лапаротомия, ликвидация заворота, реконструкция илеостомы и интубация тонкой кишки. На этапе поступления для реконтруктивно-восстановительной операции, у 5 (6,3% ) пациентов при осмотре был выявлен перистомальный дерматит.

У 49 больных (89%) при восстановлении кишечной непрерывности из-за выраженности рубцово-спаечного процесса выполнялась резекция тонкой кишки, несущей илеостому, с формированием анастомоза "конец в конец", либо "бок в бок". В остальных случаях формировался анастомоз на 3/4 по Мельникову. Закрытие илеостомы производилось через окаймляющий стому разрез, однако в одном случае (1,8%) потребовалось выполнить срединную лапаротомию. Несостоятельности анастомоза не было. У 1 больного (1,8%) развилась ранняя спаечная кишечная непроходимость, что потребовало хирургического вмешательства - лапаротомии и разделения спаек. У 3 пациентов (5,4%) в ранние сроки после закрытия илеостомы отмечались явления пареза кишечника, которые купировались консервативными методами. Нагноение операционной раны возникло у 9 больных (16,4%). Одна больная (1,8%) с тяжелой сопутствующей сердечно-сосудистой патологией, длительно существующим хроническим пиелонефритом, ХПН II ст., погибла на 6-е сутки после закрытия илеостомы, на фоне явлений нарастающей почечной недостаточности, интоксикации, уремии.

Выводы:
1. Формирование протективной илеостомы при "низких" колоректальных анастомозах уменьшает вероятность возникновения несостоятельности анастомоза и тяжесть ее клинических проявлений.
2. Значительно расширяется возможность первичного восстановления толстокишечной непрерывности, особенно при использовании сшивающих аппаратов.





Интересное