Лечение колоректального рака (КРР) остается серьезной нерешенной клинической проблемой. В общей структуре заболеваемости колоректальный рак занимает 5 место и имеет устойчивую тенденцию к росту. Заболеваемость КРР в РФ достигла в 2000 г. 14,81 на 100000 населения. В г. Тольятти за последние 10 лет этот показатель увеличился почти в 2 раза, с 8,24 до 15,96 на 100000 человек. В структуре смертности мужского населения РФ рак прямой кишки составляет 4,3%, женского населения - 5,9%. 5-и летняя выживаемость при КРР в США выросла с 50 % В 1974 году до 60 в 1989-1995 годах , в России показатель пятилетней выживаемости составил 34% У мужчин и 29% У женщин.
Поздняя диагностика заболевания, большой процент местнораспространенного колоректального рака снижают показатели 5-и летней выживаемости.
Одной из главных причин смертности от КРР остаются отдаленные метастазы и локорегионарные рецидивы, проявляющиеся в ближайшие 2-3 года. Поиск оптимальных методик, позволяющих улучшить отдаленные результаты, ведет к применению комбинированных и комплексных методов лечения. В последние годы стало стандартом проведение предоперационной лучевой терапии. Появились новые препараты, расширяющие возможности химиотерапевтического лечения колоректального рака (элоксатин, кампто, томудекс, кселода и др.)
Ведущее место в лечении колоректального рака занимает хирургический метод. Продолжается поиск новых методик хирургического лечения КРР. Отработанная техника операций, до- и послеоперационного ведения больных позволили значительно расширить контингент оперированных больных с наименьшими послеоперационными осложнениями. Оперативное лечение стало возможным для больных пожилого старческого возраста.
Целью нашего исследования являлось изучение роли предоперационной лучевой терапии в режиме среднего динамического фракционирования (СОД 32-40 Гр .).
260 пациентов, пролеченных в онкохирургическом отделении г. Тольятти, были разделены на 2 группы:
-1- я группа (лучевая терапия + операция) 111 наблюдений.
- 2- я группа (оперативное лечение) - 149 наблюдений. Лучевая терапия проводилась на аппаратах РОКУС-М и АГАТ-РМ.
Распределение больных по стадиям: I стадия -10,6%, II стадия - 47,4%, III стадия - 23,37% и IV стадия - 19.15%. Местно- распространенный процесс составил 89,92%. Пациенты в возрасте старше 50 лет составили 83,33%. Гистологическая , структура опухолей - аденокарцинома различной степени дифференцировки.
Нами были оценены ближайшие и отдаленные результаты. Из 149 больных, которым было проведено хирургическое лечение, осложнения в раннем послеоперационном периоде возникли у 23 больных (15,44%). В группе больных, получивших предоперационную мелкофракционную лучевую терапию, осложнения развились у 7 из 111 больных (6,31%). Частота и характер осложнений представлены в таблице 1.
Метод лечения |
Частота осложнений (абс. и %) |
|||
Все |
Гнойные |
Негнойные |
Урологические |
|
Хирургический |
23 - 15,44% |
14 - 9,39% |
6 - 4,02% |
3 - 2,01% |
Комбинированный |
7 - 6,3% |
4 - 3,6% |
2 - 1,8% |
1 - 0,9% |
В целом |
30 - 11,53% |
18 - 10,76% |
8 - 3,08% |
4 - 1,54% |
После 285 операций возникло 15 осложнений (5,26%), приведших к летальному исходу. После 227 радикальных операций умерло 8 больных (3,52%).
По нашим данным (как и по данным литературы), из осложнений, приведших к летальному исходу в общей группе больных, чаще наблюдались гнойные осложнения (таблица 2).
№ |
Характер осложнений
|
Частота осложнений |
|
Абс. |
в % |
||
1 |
Перитонит |
6 |
40% |
2 |
Острая сердечно-сосудистая недостаточность |
5 |
33,3% |
3 |
Кровотечение |
2 |
13,3% |
4 |
Спаечная непроходимость |
2 |
13,3% |
Всего |
|
15 |
100% |
У 6 больных (40%) развились гнойные осложнения в виде перитонита. Вторая по частоте причина смерти - острая сердечно-сосудистая недостаточность, которая наблюдалась у 5 пациентов (33,33%). Остальные осложнения - это кровотечения из крестцовых вен, желудочное кровотечение (Меллори-Вейса) и спаечная кишечная непроходимость.
При анализе отдаленных результатов выяснилось, что местные рецидивы наблюдаются в 2 раза чаще при хирургическом методе по сравнению с комбинированным лечением. Развитие отдаленных метастазов зарегистрировано в 112 случаях (43,7%). Чаще наблюдались метастазы в печень, легкие, а также множественные.
5-и летняя выживаемость при I стадии была одинаковой в обеих группах. Однако отдаленные результаты оказались на 11,14% лучше при комбинированном лечении, если местное метастазов в регионарных лимфатических узлах преимуществ ни один из примененных методов не имел. Общая пятилетняя выживаемость при хирургическом методе лечения составила 41,27%, а при комбинированном - 50,8% (Р>0,05).
Таким образом, предоперационная лучевая терапия достоверно улучшает результаты лечения колоректального рака по сравнению с хирургическим методом лечения:
- Местные рецидивы опухоли при комбинированном методе лечения возникают реже и значительно позже.
- При всех видах лечения основными факторами прогноза являются стадия и морфологический вариант опухоли.
- Летальность и послеоперационные осложнения реже отмечаются при комбинированном методе лечения.
- Предоперационная лучевая терапия в режиме среднего фракционирования увеличивает возможности удаления первичной опухоли.
Несмотря на весьма удовлетворительные результаты, есть над чем работать. Улучшение отдаленных результатов лечения у больных с метастатическим колоректальным раком остается важной задачей онкологии. Современный подход к лечению колоректального рака предполагает проведение противоопухолевой лекарственной терапии. Наиболее частой причиной смерти больных метастатическим КРР, по нашим данным, являлись метастазы в печень. (63%). Продолжительность жизни у неоперабельных больных КРР с метастазами в печень составила 4,7 мес. Эти данные находят подтверждение и в литературных источниках.
В ходе данного исследования отслежена группа больных с операбельными метастазами в печень, которым проводилось хирургическое и химиотерапевтическое лечение. Группа наблюдения составила 27 человек (мужчин - 6, женщин - 21) в возрасте от 40 до 65 лет с солитарными и множественными метастазами в печень. 18 метастазов - из ободочной кишки, 9 - из прямой. Диагностика основывалась на данных клинической симптоматики первичной опухоли и опухоли печени. В предоперационном периоде проводилось УЗИ, КТ, ЯMP, лапароскопия. Диагноз морфологически подтвержден в 100% случаев. Все 27 операций выполнены одномоментно. Послеоперационная летальность не отмечалась.
Все больные получали химиотерапевтическое лечение. Единичные метастазы составили 33%. множественные - 67%. Использовались следующие режимы ПХТ: 5-FU + лейковорин, кампто + 5-FU + лейковорин, элоксатин + 5-FU + лейковорин, монотерапия кампто и элоксатином.
Все пациенты после удаления солитарных метастазов прожили более 12 месяцев. Три года прожили 9 больных (33%). Средняя продолжительность жизни у пациентов, получавших адъювантно 5-FU составила 12 месяцев. У больных, которым проводилась терапия по схемам с кампто и элоксатином средняя продолжительность жизни оказалась достоверно выше и составила 18 мес. Таким образом, комбинированное лечение колоректального рака с метастазами в печень является эффективным методом, позволяющим увеличить выживаемость таких больных. Использование современных химиопрепаратов (кампто, элоксатин) приводило к существенному увеличению средней продолжительности и качества жизни.
Таким образом, анализ данных, полученных в ходе данной работы, показывает необходимость проведения комбинированных методов лечения при колоректальном раке, включая лучевую терапию и лекарственное лечение.