О медицине профессионально и просто!
F-med.ru - это подробное и доступное описание болезней и методов их лечения
Медицина для всех
Поиск на F-med.ru



Основные разделы



Это интересно


Оптимизация методов лечения колоректального рака

 

Фролов А. С., Шайдоров М.В. Городская клиническая больница №5 «МедВАЗ», г. Тольятти

 

Лечение колоректального рака (КРР) остается серьезной нерешенной клинической проблемой. В общей структуре заболеваемости колоректальный рак занимает 5 место и имеет устойчивую тенденцию к росту. Заболеваемость КРР в РФ достигла в 2000 г. 14,81 на 100000 населения. В г. Тольятти за последние 10 лет этот показатель увеличился почти в 2 раза, с 8,24 до 15,96 на 100000 человек. В структуре смертности мужского населения РФ рак прямой кишки составляет 4,3%, женского населения - 5,9%. 5-и летняя выживаемость при КРР в США выросла с 50 % В 1974 году до 60 в 1989-1995 годах , в России показатель пятилетней выживаемости составил 34% У мужчин и 29% У женщин.

Поздняя диагностика заболевания, большой процент местнораспространенного колоректального рака снижают показатели 5-и летней выживаемости.

Одной из главных причин смертности от КРР остаются отдаленные метастазы и локорегионарные рецидивы, проявляющиеся в ближайшие 2-3 года. Поиск оптимальных методик, позволяющих улучшить отдаленные результаты, ведет к применению комбинированных и комплексных методов лечения. В последние годы стало стандартом проведение предоперационной лучевой терапии. Появились новые препараты, расширяющие возможности химиотерапевтического лечения колоректального рака (элоксатин, кампто, томудекс, кселода и др.)

Ведущее место в лечении колоректального рака занимает хирургический метод. Продолжается поиск новых методик хирургического лечения КРР. Отработанная техника операций, до- и послеоперационного ведения больных позволили значительно расширить контингент оперированных больных с наименьшими послеоперационными осложнениями. Оперативное лечение стало возможным для больных пожилого старческого возраста.

Целью нашего исследования являлось изучение роли предоперационной лучевой терапии в режиме среднего динамического фракционирования (СОД 32-40 Гр .).

260 пациентов, пролеченных в онкохирургическом отделении г. Тольятти, были разделены на 2 группы:

-1- я группа (лучевая терапия + операция) 111 наблюдений.

- 2- я группа (оперативное лечение) - 149 наблюдений. Лучевая терапия проводилась на аппаратах РОКУС-М и АГАТ-РМ.

Распределение больных по стадиям: I стадия -10,6%, II стадия - 47,4%, III стадия - 23,37% и IV стадия - 19.15%. Местно- распространенный процесс составил 89,92%. Пациенты в возрасте старше 50 лет составили 83,33%. Гистологическая , структура опухолей - аденокарцинома различной степени дифференцировки.

Нами были оценены ближайшие и отдаленные результаты. Из 149 больных, которым было проведено хирургическое лечение, осложнения в раннем послеоперационном периоде возникли у 23 больных (15,44%). В группе больных, получивших предоперационную мелкофракционную лучевую терапию, осложнения развились у 7 из 111 больных (6,31%). Частота и характер осложнений представлены в таблице 1.

Метод лечения

Частота осложнений (абс. и %)

Все

Гнойные

Негнойные

Урологические

Хирургический

23 - 15,44%

14 - 9,39%

6 - 4,02%

3 - 2,01%

Комбинированный

7 - 6,3%

4 - 3,6%

2 - 1,8%

1 - 0,9%

В целом

30 - 11,53%

18 - 10,76%

8 - 3,08%

4 - 1,54%

После 285 операций возникло 15 осложнений (5,26%), приведших к летальному исходу. После 227 радикальных операций умерло 8 больных (3,52%).

По нашим данным (как и по данным литературы), из осложнений, приведших к летальному исходу в общей группе больных, чаще наблюдались гнойные осложнения (таблица 2).

Характер осложнений

 

Частота осложнений

Абс.
в %
1

Перитонит

6
40%
2

Острая сердечно-сосудистая недостаточность

5

33,3%

3

Кровотечение

2

13,3%

4

Спаечная непроходимость

2

13,3%

Всего

 

15

100%

У 6 больных (40%) развились гнойные осложнения в виде перитонита. Вторая по частоте причина смерти - острая сердечно-сосудистая недостаточность, которая наблюдалась у 5 пациентов (33,33%). Остальные осложнения - это кровотечения из крестцовых вен, желудочное кровотечение (Меллори-Вейса) и спаечная кишечная непроходимость.

При анализе отдаленных результатов выяснилось, что местные рецидивы наблюдаются в 2 раза чаще при хирургическом методе по сравнению с комбинированным лечением. Развитие отдаленных метастазов зарегистрировано в 112 случаях (43,7%). Чаще наблюдались метастазы в печень, легкие, а также множественные.

5-и летняя выживаемость при I стадии была одинаковой в обеих группах. Однако отдаленные результаты оказались на 11,14% лучше при комбинированном лечении, если местное метастазов в регионарных лимфатических узлах преимуществ ни один из примененных методов не имел. Общая пятилетняя выживаемость при хирургическом методе лечения составила 41,27%, а при комбинированном - 50,8% (Р>0,05).

Таким образом, предоперационная лучевая терапия достоверно улучшает результаты лечения колоректального рака по сравнению с хирургическим методом лечения:

- Местные рецидивы опухоли при комбинированном методе лечения возникают реже и значительно позже.
-  При всех видах лечения основными факторами прогноза являются стадия и морфологический вариант опухоли.
- Летальность и послеоперационные осложнения реже отмечаются при комбинированном методе лечения.
- Предоперационная лучевая терапия в режиме среднего фракционирования увеличивает возможности удаления первичной опухоли.

Несмотря на весьма удовлетворительные результаты, есть над чем работать. Улучшение отдаленных результатов лечения у больных с метастатическим колоректальным раком остается важной задачей онкологии. Современный подход к лечению колоректального рака предполагает проведение противоопухолевой лекарственной терапии. Наиболее частой причиной смерти больных метастатическим КРР, по нашим данным, являлись метастазы в печень. (63%). Продолжительность жизни у неоперабельных больных КРР с метастазами в печень составила 4,7 мес. Эти данные находят подтверждение и в литературных источниках.

В ходе данного исследования отслежена группа больных с операбельными метастазами в печень, которым проводилось хирургическое и химиотерапевтическое лечение. Группа наблюдения составила 27 человек (мужчин - 6, женщин - 21) в возрасте от 40 до 65 лет с солитарными и множественными метастазами в печень. 18 метастазов - из ободочной кишки, 9 - из прямой. Диагностика основывалась на данных клинической симптоматики первичной опухоли и опухоли печени. В предоперационном периоде проводилось УЗИ, КТ, ЯMP, лапароскопия. Диагноз морфологически подтвержден в 100% случаев. Все 27 операций выполнены одномоментно. Послеоперационная летальность не отмечалась.

Все больные получали химиотерапевтическое лечение. Единичные метастазы составили 33%. множественные - 67%. Использовались следующие режимы ПХТ: 5-FU + лейковорин, кампто + 5-FU + лейковорин, элоксатин + 5-FU + лейковорин, монотерапия кампто и элоксатином.

Все пациенты после удаления солитарных метастазов прожили более 12 месяцев. Три года прожили 9 больных (33%). Средняя продолжительность жизни у пациентов, получавших адъювантно 5-FU составила 12 месяцев. У больных, которым проводилась терапия по схемам с кампто и элоксатином средняя продолжительность жизни оказалась достоверно выше и составила 18 мес. Таким образом, комбинированное лечение колоректального рака с метастазами в печень является эффективным методом, позволяющим увеличить выживаемость таких больных. Использование современных химиопрепаратов (кампто, элоксатин) приводило к существенному увеличению средней продолжительности и качества жизни.

Таким образом, анализ данных, полученных в ходе данной работы, показывает необходимость проведения комбинированных методов лечения при колоректальном раке, включая лучевую терапию и лекарственное лечение.





Интересное