О медицине профессионально и просто!
F-med.ru - это подробное и доступное описание болезней и методов их лечения
Медицина для всех
Поиск на F-med.ru



Основные разделы



Это интересно


Пластические операции в хирургическом лечении параректальных свищей

 

Жуков Б.Н., Исаев В.Р., Савинков А.И., Чернов А.А., Кудряшов С.К., Поликашин Н.Н.
Кафедра госпитальной хирургии СамГМУ, г. Самара

 

Хронический парапроктит является одним из наиболее часто встречающихся заболеваний анального канала и параректальной области, при котором необходимо хирургическое лечение. По данным различных авторов, пациенты с этой патологией составляют более 25% всех проктологических больных, нуждающихся в оперативном лечении. Хирургическое лечение свищей прямой кишки имеет древнюю историю. Первые операции рассечения свища от наружного до внутреннего отверстия с помощью ножа иди лигатуры описаны в трудах Гиппократа. Всего предложено более 100 операций и их модификаций для лечения больных с аноректальными свищами.

Наибольшей хирургической проблемой является лечение экстрасфинктерных и сложных чрессфинктерных параректальных свищей. Любое оперативное вмешательство, направленное на радикальное устранение параректального свища в большей или меньшей степени травмирует запирательный аппарат прямой мишки, что приводит к развитию или усугублению анальной инконтиненции. Рецидивы заболевания в данной группе больных составляют от 8,5 до 16%.

Все операции, применяемые в настоящее время для лечения параректальных свищей, можно разделить на четыре основные группы:

- иссечение свища в просвет прямой кишки (операция Габриэля, иссечение свища с рассечением и ушиванием анального сфинктера);
- лигатурный метод и его многочисленные модификации;
- иссечение свища с пластическим перемещением слизистой оболочки анального канала (Джада-Робле, Мосляка, Блинничева);
- иссечение свища с использованием ауто - или алло- трансплантата.

В колопроктологическом отделении клиники госпитальной хирургии СамГМУ в период за 1997-2003гг. проведено лечение 702 больных с различными формами параректальных свищей. Выполнено 675 операций (96%). 27 больным в оперативном лечении отказано из-за тяжелых сопутствующих заболеваний. Им было проведен курс консервативного лечения с временным улучшением течения воспалительного процесса в параректальной клетчатке.

Операции, как правило, выполнялись под спинномозговой анестезией 2% раствором новокаина или 2% раствором лидокаина в дозе 2,0-2,5 мл. В случаях, когда планировалась операция длительностью более 1 часа, применялась перидуральная анестезия с привлечением врача-анестезиолога. При подкожно-подслизистых параректальных свищах допускалось использование местной инфильтрационной анестезии.

Больные с интрасфинктерными и чрессфинктерными параректальными свищами с поверхностным расположением свищевого хода объединены в одну группу - 307 человек (45,5%). Всем этим пациентам выполнены операции иссечения свища по Габриэлю и иссечения свища в просвет прямой кишки с ушиванием дна раны с хорошими ближайшими и отдаленными результатами. Полное выздоровление отмечено у 98% больных. У 57 пациентов диагностирован внутренний неполный параректальный свищ, который часто (45%) сочетался с хронической анальной трещиной. В этих случаях выполняли операцию иссечения свища и анальной трещины по методу Габриэля. При наличии гнойной полости в подслизистом слое производилось выскабливание полости ложкой Фолькмана с иссечением нависающих краев слизистой оболочки для адекватного дренирования ее в просвет прямой кишки. В 4 наблюдениях, при обработке гнойной полости, обнаружены инородные тела - куриная или рыбья кость.

Больные с полными экстрасфинктерными и чрессфинктерными сложными параректальными свищами составили группу из 273 больных (40,4%). В этой группе пациентов наиболее часто применялись операции иссечения свищевого хода с пластическим боковым перемещением слизистой оболочки анального канала. Выполнено 166 подобных операций.

При наличии гнойных полостей, бухтообразных расширений свищевого хода, рецидивирующего течения параректального свища выполнялись операции иссечения свища с пластическим перемещением слизистой оболочки прямой кишки и устойчивым дренированием гнойных полостей длительностью 15-20 суток. При расположении гнойной полости позади прямой кишки производилось рассечение копчиково-анальной связки. Адекватное устойчивое дренирование гнойных полостей и ран после иссечения с пищевых ходов создает благоприятные условия для заживления внутреннего отверстия свища. По такой методике выполнено 68 операций.

Операции, связанные с мобилизацией и низведением слизистой оболочки с целью укрытия внутреннего отверстия свища но методу Джада-Робле, не применялись из-за опасности ретракции низведенного лоскута и рецидива параректального свища. Не нашли широкого применения в нашей клинике операции иссечения параректального свища с полным или частичным рассечением анального сфинктера из-за высокой вероятности развития анальной инконтиненции.

39 больным с наиболее сложными вариантами экстрасфинктерных свищей, а так же при упорном рецидивирующем течении хронического парапроктита выполнялись операции иссечения свищей лигатурным методом в модификации клиники.

В особую группу выделены больные с истинными неполными наружными параректальными свищами - 39 человек. Выбор операции у данных пациентов зависел от причины образования свища в параректальной области.

Недостаточно удовлетворительные результаты лечения сложных экстрасфинктерных параректальных свищей (рецидивы достигают 8,5-12%) способствуют разработке новых способов лечения и усовершенствованию общепринятых оперативных вмешательств. В клинике разработана модификация операции иссечения параректального свища лигатурным методом с использованием аппарата для дозированного натяжения лигатуры оригинальной конструкции и высокоэнергетического лазерного излучения.

Высокоэнергетическое лазерное воздействие применялось на этапе выделения свищевого хода, обработки гнойных полостей расфокусированным лучом лазера, а также для пересечения мостика тканей при лигатурном методе иссечение параректального свища. Использовались отечественные хирургические лазерные установки «Скальпель-1» и «Ромашка-2». Выполнено 26 оперативных вмешательств с хорошим результатом. Применение высокоэнергетического лазерного воздействия в хирургическом лечении экстрасфинктерных параректальных свищей 3-4 степени сложности позволяет избежать бактериального обсеменения раны, уменьшить выраженность перифокального воспаления, сократить продолжительность операции.

В последние 2 года в хирургическом лечении сложных параректальных свищей стали использовать современные аллопластические материалы. Их применение позволяет надежно герметизировать внутреннее отверстие свищевого хода с образованием прочного и эластичного рубца в подслизистом слое анального канала, что позволяет избежать рецидива свища и недостаточности анального сфинктера. Выполнено 5 операций с пластикой внутреннего отверстия параректального свища полипропиленовой сеткой. Наблюдение за больными в течение года не выявило рецидивов параректального свища и недостаточности анального сфинктера.

Применение пластических операций, разработанных в клинике, и современных лазерных технологий в хирургическом лечении с ложных параректальных свищей приводит к улучшению результатов лечения и снижению числа рецидивов заболевания с 8,5 до 4,5% при сохранении функции анального сфинктера.





Интересное