Хронический парапроктит является одним из наиболее часто встречающихся заболеваний анального канала и параректальной области, при котором необходимо хирургическое лечение. По данным различных авторов, пациенты с этой патологией составляют более 25% всех проктологических больных, нуждающихся в оперативном лечении. Хирургическое лечение свищей прямой кишки имеет древнюю историю. Первые операции рассечения свища от наружного до внутреннего отверстия с помощью ножа иди лигатуры описаны в трудах Гиппократа. Всего предложено более 100 операций и их модификаций для лечения больных с аноректальными свищами.
Наибольшей хирургической проблемой является лечение экстрасфинктерных и сложных чрессфинктерных параректальных свищей. Любое оперативное вмешательство, направленное на радикальное устранение параректального свища в большей или меньшей степени травмирует запирательный аппарат прямой мишки, что приводит к развитию или усугублению анальной инконтиненции. Рецидивы заболевания в данной группе больных составляют от 8,5 до 16%.
Все операции, применяемые в настоящее время для лечения параректальных свищей, можно разделить на четыре основные группы:
- иссечение свища в просвет прямой кишки (операция Габриэля, иссечение свища с рассечением и ушиванием анального сфинктера);
- лигатурный метод и его многочисленные модификации;
-
иссечение свища с пластическим перемещением слизистой оболочки анального канала (Джада-Робле, Мосляка, Блинничева);
- иссечение свища с использованием ауто - или алло- трансплантата.
В колопроктологическом отделении клиники госпитальной хирургии СамГМУ в период за 1997-2003гг. проведено лечение 702 больных с различными формами параректальных свищей. Выполнено 675 операций (96%). 27 больным в оперативном лечении отказано из-за тяжелых сопутствующих заболеваний. Им было проведен курс консервативного лечения с временным улучшением течения воспалительного процесса в параректальной клетчатке.
Операции, как правило, выполнялись под спинномозговой анестезией 2% раствором новокаина или 2% раствором лидокаина в дозе 2,0-2,5 мл. В случаях, когда планировалась операция длительностью более 1 часа, применялась перидуральная анестезия с привлечением врача-анестезиолога. При подкожно-подслизистых параректальных свищах допускалось использование местной инфильтрационной анестезии.
Больные с интрасфинктерными и чрессфинктерными параректальными свищами с поверхностным расположением свищевого хода объединены в одну группу - 307 человек (45,5%). Всем этим пациентам выполнены операции иссечения свища по Габриэлю и иссечения свища в просвет прямой кишки с ушиванием дна раны с хорошими ближайшими и отдаленными результатами. Полное выздоровление отмечено у 98% больных. У 57 пациентов диагностирован внутренний неполный параректальный свищ, который часто (45%) сочетался с хронической анальной трещиной. В этих случаях выполняли операцию иссечения свища и анальной трещины по методу Габриэля. При наличии гнойной полости в подслизистом слое производилось выскабливание полости ложкой Фолькмана с иссечением нависающих краев слизистой оболочки для адекватного дренирования ее в просвет прямой кишки. В 4 наблюдениях, при обработке гнойной полости, обнаружены инородные тела - куриная или рыбья кость.
Больные с полными экстрасфинктерными и чрессфинктерными сложными параректальными свищами составили группу из 273 больных (40,4%). В этой группе пациентов наиболее часто применялись операции иссечения свищевого хода с пластическим боковым перемещением слизистой оболочки анального канала. Выполнено 166 подобных операций.
При наличии гнойных полостей, бухтообразных расширений свищевого хода, рецидивирующего течения параректального свища выполнялись операции иссечения свища с пластическим перемещением слизистой оболочки прямой кишки и устойчивым дренированием гнойных полостей длительностью 15-20 суток. При расположении гнойной полости позади прямой кишки производилось рассечение копчиково-анальной связки. Адекватное устойчивое дренирование гнойных полостей и ран после иссечения с пищевых ходов создает благоприятные условия для заживления внутреннего отверстия свища. По такой методике выполнено 68 операций.
Операции, связанные с мобилизацией и низведением слизистой оболочки с целью укрытия внутреннего отверстия свища но методу Джада-Робле, не применялись из-за опасности ретракции низведенного лоскута и рецидива параректального свища. Не нашли широкого применения в нашей клинике операции иссечения параректального свища с полным или частичным рассечением анального сфинктера из-за высокой вероятности развития анальной инконтиненции.
39 больным с наиболее сложными вариантами экстрасфинктерных свищей, а так же при упорном рецидивирующем течении хронического парапроктита выполнялись операции иссечения свищей лигатурным методом в модификации клиники.
В особую группу выделены больные с истинными неполными наружными параректальными свищами - 39 человек. Выбор операции у данных пациентов зависел от причины образования свища в параректальной области.
Недостаточно удовлетворительные результаты лечения сложных экстрасфинктерных параректальных свищей (рецидивы достигают 8,5-12%) способствуют разработке новых способов лечения и усовершенствованию общепринятых оперативных вмешательств. В клинике разработана модификация операции иссечения параректального свища лигатурным методом с использованием аппарата для дозированного натяжения лигатуры оригинальной конструкции и высокоэнергетического лазерного излучения.
Высокоэнергетическое лазерное воздействие применялось на этапе выделения свищевого хода, обработки гнойных полостей расфокусированным лучом лазера, а также для пересечения мостика тканей при лигатурном методе иссечение параректального свища. Использовались отечественные хирургические лазерные установки «Скальпель-1» и «Ромашка-2». Выполнено 26 оперативных вмешательств с хорошим результатом. Применение высокоэнергетического лазерного воздействия в хирургическом лечении экстрасфинктерных параректальных свищей 3-4 степени сложности позволяет избежать бактериального обсеменения раны, уменьшить выраженность перифокального воспаления, сократить продолжительность операции.
В последние 2 года в хирургическом лечении сложных параректальных свищей стали использовать современные аллопластические материалы. Их применение позволяет надежно герметизировать внутреннее отверстие свищевого хода с образованием прочного и эластичного рубца в подслизистом слое анального канала, что позволяет избежать рецидива свища и недостаточности анального сфинктера. Выполнено 5 операций с пластикой внутреннего отверстия параректального свища полипропиленовой сеткой. Наблюдение за больными в течение года не выявило рецидивов параректального свища и недостаточности анального сфинктера.
Применение пластических операций, разработанных в клинике, и современных лазерных технологий в хирургическом лечении с ложных параректальных свищей приводит к улучшению результатов лечения и снижению числа рецидивов заболевания с 8,5 до 4,5% при сохранении функции анального сфинктера.