О медицине профессионально и просто!
F-med.ru - это подробное и доступное описание болезней и методов их лечения
Медицина для всех
Поиск на F-med.ru



Основные разделы



Это интересно


Редкие нераспознанные заболевания крови в практике колопроктолога

 

Жуков Б.Н., Исаев В.Р., Савинков А.И., Кудряшов С.К., Чернов А.А., Исакова А.Х.
Кафедра госпитальной хирургии СамГМУ, г. Самара

 

За последние три года в колопроктологическом отделении клиники госпитальной хирургии СамГМУ оперировано 510 больных с диагнозом хронический наружный и внутренний геморрой III - IV степени 510 человек. Из них у трех пациентов (двух мужчин и одной женщины) в послеоперационном периоде на 5-7 сутки возникло профузное кровотечение из послеоперационных ран. Всем больным в экстренном порядке была произведена остановка кровотечения с прошиванием и перевязкой кровоточащих сосудов. У всех трех человек на вторые- третьи сутки наблюдался рецидив профузного кровотечения с потерей 400-600мл крови.

При поступлении в стационар все больные были обследованы и плановом порядке. В лабораторных анализах отклонений от нормы показателей содержания эритроцитов, тромбоцитов, гемоглобина, протромбинового индекса (ПТИ) не обнаружено. Время свертывания крови также в пределах нормы. Из анамнеза данных о заболеваниях кроветворной системы не выявлено ни у одного из этих пациентов.

После трехкратной оперативной остановки кровотечения всем больным выполнена развернутая коагулограмма: у всех пациентов впервые обнаружен дефицит VIII фактора. После консультации гематолога выставлен диагноз: «Болезнь Виллебранда. Состояние после операции на прямой кишке. Повторные кровотечения из операционной раны». Больным проведено лечение: гормонотерапия; переливание одногруппной крови, эритроцитарной массы, свежезамороженной плазмы и криопреципитата в больших дозах (ежедневно до 15 доз однократно) на протяжении 10-15 суток.

Особого внимания заслуживает больной Н., 33 лет, поступивший в отделение колопроктологии клиники СамГМУ на плановое оперативное лечение с диагнозом: Хронический внутренний геморрой, осложненный кровотечением. В ходе предоперационной подготовки противопоказаний к операции не выявлено, все показатели крови в пределах нормы (Еr-4,2х10/ 12 л; Нb-129 г/л; Leu-4,3х109/л; СОЭ-4 мм/ч; время свертывания крови: начало 4"27", конец 5"00" , длительность кровотечения 1"03"). Под перидуральной анестезией выполнена геморроидэктомия по Мартынову: захвачены и поочередно иссечены внутренние геморроидальные узлы на 3,7 и 11 час., сосудистые ножки узлов прошиты дважды и перевязаны. Ни во время операции, ни после первой перевязки не было отмечено повышенной кровоточивости. Первый стул на 3-е сутки после вмешательства, без особенностей. Однако на 8-е сутки после очередного акта дефекации больной обратил внимание на появление в стуле количестве до 50 мл алой крови. Пациенту выполнена гемостазиограмма и назначена гемостатическая терапия (внутривенно: кальция глюконат - 10,0, дицинон 12,5% - 4,0 3 раза в день, аскорбиновая кислота 10%-10,0 на растворе глюкозы 5%-400,0, внутримышечно: викасол 1% - 2,0). Показатели красной крови: Ег-4,8х10 12 /л, Нb-141г/л, Тr-224х10/л, СОЭ-5 мм/ч, время свертывания - более 10' по Сухареву. С активным кровотечением из послеоперационной раны больной взят в операционную, где выполнена ревизия анального канала. В ампуле прямой кишки при введении ректального зеркала обнаружено до 50 мл жидкой алой крови и сгустков, из ран на 3,7 и 11 час отмечено капиллярное кровотечение, которое остановлено прошиванием данных участков капроновой нитью №5.

Через 9 дней с рецидивным ректальным кровотечением больной вновь взят на операционный стол. При ревизии анального канала в ампуле прямой кишки до 150-200 мл жидкой крови и сгустков; капиллярное кровотечение из ран на 3 и 7 час, ликвидированное прошиванием капроновой нитью №5. Обратило на себя внимание отсутствие грануляций в области послеоперационных ран, несмотря на то, что после предыдущего вмешательства прошло около 9-ти суток. Прямая кишка тампонирована салфетками, смоченными в 3% растворе перекиси водорода, введена газоотводная трубка. На этот раз при повторном и более тщательном расспросе больного выяснилось, что у него каждый раз после экстракции зуба кровотечение из лунки бывало обильным и продолжалось до 2-3 суток. Пациент вновь осмотрен гематологом после выполнения повторного исследования гемостаза: Еr-3,2x10 12 /л, Нb-93 г/л, Тr- 100х109г/л , ПТИ 79%. В дополнение к основному диагнозу определена: хроническая геморрагическая анемия средней степени тяжести вследствие геморроидальных кровотечений. Миокар- диодистрофия H1 .

Через день было выполнено четвертое оперативное вмешательство. При ревизии прямой кишки выявлено артериальное кровотечение в области гранулирующих ран на 7 и 11 час. Из прямой кишки удалено до 500 мл крови - в сгустках и свежей. Кровоточащие сосуды прошиты кетгутом. И снова пряма кишка тампонирована салфетками, смоченными в 3% растворе перекиси водорода. В связи с повторяющимися кровотечениями и потерей большого количества крови больному назначено переливание одногруппной свежезамороженной плазмы и эритроцитарной массы.

На фоне активной гемостатической терапии, пятое по счету оперативное вмешательство выполнено через 2 дня. В ампуле прямой кишки до 400 мл жидкой крови со сгустками. Признаков активного кровотечения не обнаружено, однако отмечено диффузное выделение крови из стенок раневого канала и гранулирующих тканей. На следующий день больной снова консультирован гематологом. Назначено однократное переливание 6 доз криопреципитата.

Спустя два дня после вмешательства - рецидив ректального кровотечения. На операции удален тампон из прямой кишки, выделилось до 700 мл крови со сгустками. Обнаружено артериальное кровотечение на высоте 3 см на 5 и 7 час, участки некроза тканей. Кровоточащие сосуды прошиты капроном, кровотечение остановлено. Консилиумом врачей в составе хирурга, гематолога и реаниматолога решено увеличить объем гемостатической терапии и продолжить введение криопреципитата. При проведении очередного исследования гемостаза был обнаружен дефицит VIII фактора крови и подтверждена болезнь Виллебранда. Лечение дополнено парентеральным введением гормональных препаратов (преднизолон, гидрокортизон). Тяжесть состояния больного усугубилась высокой лихорадкой до 39-40° С. После некоторой стабилизации общего состояния пациента он был переведен в гематологическое отделение, введение криопреципитата увеличено до 10 доз в сутки. Несмотря на столь мощную терапию, у больного рецидивирует ректальное кровотечение. Во время операции в ампуле прямой кишки до 300 мл крови со сгустками, на 6 час на высоте 3 см от ануса обнаружены участки кровоточащей слизистой оболочки. Выполнено прошивание данной области кетгутовой нитью №5, на участок кровоточащей слизистой оболочки помещена пластинка «Тахокомба». Тугая тампонада прямой кишки. После операции пациент переведен в отделение колопроктологии. Доза криопреципитата увеличена до 15 за сутки.

Больному после внутривенного обезболивания у больного удален гемостатический тампон из прямой кишки. Кровотечения не обнаружено. Однако, вновь появились признаки ректального кровотечения, но остановить последнее удалось консервативными мероприятиями. В течение еще 14-ти дней больной находился в отделении реанимации: кровотечений не было, но температура тела все это время оставалась повышенной до 39,0-39,5°С.

Таким образом, профузные кровотечения из послеопе­рационной раны у больного Н. повторялись восемь раз, с интервалом в 2-9 дня и, каждый раз при этом требовалось проведение операционного пособия с прошиванием кровоточащих сосудов и тампонадой прямой кишки. Пациент постоянно находился иод наблюдением гематолога в реанимационном отделении. Лишь на 49 сутки после первой операции — геморроидэктомии - Появились положительные сдвиги как в общем, состоянии больного, гак и в лабораторных показателях общего анализа крови: (Еr- 3,8х10 12 /л, Нb-127г/л, Ht-34%, общий белок - 64,5 г/л) и гамостазиограммы (Тr-150х109/л, ПТИ 80%)

Многократные оперативные вмешательства в анальном канале привели к недостаточности анального сфинктера II-III стадии. После стабилизации основного процесса в удовлетворительном состоянии пациент был выписан (на 62-е сутки) в удовлетворительном состоянии в поликлинику по месту жительства под наблюдение хирурга и гематолога с рекомендациями: гидромассаж анальной области и тренировка сфинктера по Духанову. Показатели красной крови при выписке: Ег-3,9x10 12 / л, НЬ-124г/л, Ht-36% , общий белок - 65, 4 г/л. Гемостазиограмма: Тг-170х109/л, ПТИ 85%

Больной осмотрен через 3 мес. в клинике: общее состояние удовлетворительное, функция анального сфинктера восстановилась полностью, ректальных кровотечений нет.

Несвоевременность обнаружения такой грозной патологии свертывающей системы крови как болезнь Виллебранда повлекла за собой развитие тяжелых осложнений у трех из 510 человек, оперированных в отделении колопроктологии клиники госпитальной хирургии с диагнозом хронический наружный и внутренний геморрой в период с 2000 по 2003 гг. Купирование ректальных кровотечений при этом заболевании привело к расходу огромных материальных средств.

Анализ жалоб пациента, тщательно собранного анамнеза заболевания и жизни (перенесенные заболевания, их особенности) может, вероятно, направить мысль врача на необходимость выполнения дополнительных и более тонких исследований (гемостазиограмма!) и, значит, предупредить осложнения, связанные с планируемым оперативным вмешательством.





Интересное