Генитальный пролапс (ПГ) - одно из наиболее часто встречающихся заболеваний, которое в структуре гинекологической патологии составляет от 1,7% до 2,8%, после 40 лет- 34,7%.
Актуальность проблемы обусловлена не только распространенностью, но и склонностью к рецидивированию этой патологии у каждой третьей женщины (Краснопольский В.А., 1992; Адамян И.,2000). Стремление женщин с пролапсом гениталий к улучшению качества жизни побуждает к совершенствованию хирургических технологий, при этом большие надежды возлагаются на лапароскопию.
Проблемой опущения и выпадения внутренних половых органов изолировано занимаются различные специалисты, что служит причиной комплексной недооценки всех специфических симптомов заболевания и, несомненно, влияет на качество и исходы лечения.
На базе гинекологического отделения городской Клинической больницы № 1 эта проблема решается с участием проктологов и урологов.
На период с 2001 г. по 2004 г. оперировано 78 человек, средний возраст которых составил 52,5 года (от 33 до 72 лет), в репродуктивном периоде - каждая четвертая женщина.
Известна полиэтиологичность пролапса гениталий.
Причины пролапса гениталий или провоцирующие факторы патологии связаны родами (62), тяжелым физическим нагрузками и неблагоприятными социальными условиями (10).
Полиорганные проявления дисплазии соединительной ткани выявлены у 18 женщин в виде сколиоза, варикозной болезни, грыжи. Более чем у половины женщин в анамнезе имелось от 2 до 5 родов, в том числе осложненных травмой мягких тканей - у каждой четвертой.
Жалобы больных с пролапсом гениталий выражались нарушением мочеиспускания (35), болями внизу живота (30), сексуальными расстройствами (10). Основное заболевание сочеталось с сопутствующей гинекологической патологией (57%): миома матки (39), аденомиоз (18), патологией шейки (10), гиперплазией эндометрия (6).
В зависимости от клинических проявлений заболевания больные были разделены на 4 группы:
1. группа — пациентки с опущением стенок влагалища - 9, что составило 11,5% .
2. группа - пациентки с неполным выпадением матки - 56, что составило 71,7%
3.
группа — пациентки с полным выпадение матки - 10, что составило 12,3%.
4.
группа — пациентки с выпадением стенок влагалища
после экстирпации матки в анамнезе - 1 (1,2%), с выпадением
культи матки после надвлагалищной ампутации матки в анамнезе
- 2 (2,5%).
Нарушения мочеиспускания были выявлены в 55,3% случаях (43 больных): стрессовое недержание мочи у 16 больных, затрудненное мочеиспускание 10. У каждой пятой пациентке пролапс гениталий был осложнен симптомами несостоятельности мышц тазового дна. Длительность заболевания составила от 3 до 10 лет.
Для комплексной оценки состояния тазового дна предложена схема обследования больных включающая клинические, ультразвуковые, уродинамические (кашлевая проба, проба Вальсальвы, стоп - тест и т.д.) исследования.
В настоящее время все виды операций разделены на 4 типа:
- корригирующие пролапс гениталий и направленные на создание искусственной структуры, поддерживающей тазовое дно ( передняя и задняя кольпоррафия с леваторопластикой, укрепление тазового дна при помощи синтетических материалов типа GynMesh );
- антистрессовые - устраняющие недержание мочи при напряжении ( различные виды лифтинговых операций);
- комбинированные операции направленные на коррекцию несостоятельности мышц тазового дна и сопутствующие операции на митке (гистерэктомия, ампутация шейки матки);
- слинговые операции (лапароскопическая апоневротическая ппгинопексия синтетическим лоскутом, лапароскопическая акроиагииопексия, укорочение и фиксация круглых связок к сводам нлагалища и их ушивание под уретрой.
У всех женщин с пролапсом гениталий выполнялся влагалищный этап операции с целью укрепления нижней трети влагалища и промежности в виде передней кольпоррафии, укреплении фасции мочевого пузыря и уретры, кольпоперинеоррафии с лепаторопластикой, срединной кольпоррафии. У части женщин детородного возраста проведена пластика шейки матки (8). Группе женщин с полным выпадением матки (10 больных) выполнились влагалищные экстирпации с пластикой влагалища по выше описанной методике. А вот группе женщин с неполным выпадением матки и с сопутствующей патологией матки (45 больных) - множественная миома, аденомиоз, рецидивирующая гиперплазия эндометрия проведены комбинированные лапаровагинальные операции. Абдоминальный этап операции заключается в лапароскопической ассистенции, при которой выполнилась мобилизация матки и шейки матки, овариоэктомия, рассечение пузырно-маточной складки. При выраженном недержании мочи у 4 пациенток выполнены позадилонная уретропексия (в двух случаях синтетическим лоскутом по методике TVT и в двух случаях кожным лоскутом) в сочетании с вагинальной гистерэктомией, кольпоррафией.
Продолжительность операции при влагалищной гистерэктомии с лапароскопической ассистенцией составила в среднем 70 минут, а без ассистенции 90 минут. Длительность пребывания больных в с тационаре составили от 4 до 6 дней. За два года наблюдения за этими женщинами рецидивов не было.
Таким образом, комбинированный лапароскопически-вагинальный доступ, примененный в различных вариантах у 70,5% больных, является оптимальным для хирургической коррекции пролапса гениталий, совершенствует технику операции, упрощает выполнение, снижая при этом степень инвазивности.