О медицине профессионально и просто!
F-med.ru - это подробное и доступное описание болезней и методов их лечения
Медицина для всех
Поиск на F-med.ru



Основные разделы



Это интересно


Оценка эффективности системы управления качеством медицинской помощи в хирургическом стационаре муниципальной больницы

 

Гройсман В,А., Сакеев Е.П., Халястов И,Н., Чигриченко A . M ., Разливинских А.Л.
Городская клиническая больница №1. г.Тольятти

 

В течение последних нескольких лет, среди основных направлений работы МУЗ «Городская клиническая больница №1» г. Тольятти (ГКБ № 1) приоритетной являлась задача оказания качественной медицинской помощи застрахованным.

Управление качеством медицинской помощи (КМП) является основным принципом деятельности администрации ГКБ № 1 в обеспечении жителей города медицинской помощью.

Рис.1 Система менеджмента качества МУЗ "Городская клиническая больница №1"

Система менеджмента качества МУЗ "Городская клиническая больница №1"

В больнице выделены ключевые процессы:

а) управляющие
б) бизнес процесс - лечебно-диагностический процесс
в) поддерживающие процессы (направление повышение квалификации менеджмента, поддержка лечебного процесса, инфраструктур и оборудования).

В соответствии со стратегическими целями проектируется стратегия их достижений. В 2002 году разработана процедура, включающая стратегическое планирование и развертывание стратегий до уровня мероприятия (рисунок 2), с использованием комплексной автоматизированной информационной системы (КАИС). Эта система выполняет следующие функции по управлению лечебно-профилактическим учреждением: сбор и накопление информации по пациенту, ведение документации, хранение и поиск информации, анализ данных, помощь в принятии клинических, финансовых и управленческих решений .

Рис.2.

В первом квартале 2003 года на основе изучения КМП с целью определения мероприятий для улучшения КМП больным с острым панкреатитом и обострением хронического панкреатита на стационарном этапе была проведена экспертиза 50 случаев оказания помощи больным с панкреатитом в хирургическом отделении больницы.

Задачами экспертизы являлись следующие:

1. Определить факторы, приводящие к ухудшению состояния качества процесса оказания медицинской помощи у больных с острым панкреатитом и обострением хронического панкреатита различного генеза.
2. Провести сравнительный анализ качества лечебно-диагностической работы врачей хирургического отделения ГКБ №1.
3. На основе результатов экспертизы разработать проект управленческого решения по улучшению состояния КМП больным с острым панкреатитом и обострением хронического панкреатита на стационарном этапе.
4. Запланировать мероприятия по контролю эффективности управленческого решения и определить направления дальнейшего улучшения КМП больным этой группы.

Экспертиза проведена с применением автоматизированной технологий экспертизы КМП (Свидетельство МЗ РФ № 008 от 08.04.1998 года о разрешении к применению в учреждениях здравоохранения). Обработка экспертных протоколов для получения обобщенных данных о КМП осуществлялась с применением специальных программ MS Excel 97TM, методов вариационной статистики и статистического управления качеством.

Результаты экспертизы показали (рис. 3), что среди 50 проанализированных случаев в 40% врачебные ошибки отсутствовали, т.е. КМП было надлежащим. В 22% случаев выявленные ошибки не повлияли на состояние компонентов КМП (1 класс ненадлежащего КМП). В 28% случаев наиболее значимыми следствиями врачебных ошибок были негативное влияние на оптимальность использования ресурсов и процесс оказания помощи (2 класс ненадлежащего КМП), в 10% случаев - на состояние пациентов (4 класс ненадлежащего КМП).

Рис. 3. Структура КМП с острым и хроническим панкреатитом и обострением хронического панкреатита в хирургическом отделении ГКБ №1
Рис. 4. Структура врачебных ошибок по острым и хроническим панкреатитам в хирургическом отделении ГКБ №1.

Распределение ошибок по блокам врачебного процесса следующее (рис. 4):

- 43% составляют ошибки сбора информации,
- 28% - ошибки диагноза,
- 23 % - ошибки лечения,
- 6%- ошибки преемственности.

Поскольку почти в 30% случаев наиболее значимыми следствиями врачебных ошибок были негативное влияние на оптимальность использования ресурсов, был проведен анализ ошибок, негативно влияющих на их оптимальность использования.

Оказалось, что ошибки лабораторной диагностики в основном (75%) связаны с неполным использованием реально существующих средств лабораторной диагностики.

Для ошибок инструментальной диагностики также характерна невостребованность имеющегося потенциала больницы. Не в полном объеме привлекались специалисты-консультанты. Недостаточное использование средств лабораторной и инструментальной диагностики, консультантов затрудняли врачам оценку тяжести состояния пациентов, выбора лечебной тактики и оценку эффективности проведенного лечения.

При лечении чаще всего врачи отделения не назначали 5-фторурацил, сандостатин, контрикал (не входят в перечень жизненно необходимых препаратов), несвоевременно назначали антибиотики.

В выводах было отмечено, что ненадлежащее качество оказания медицинской помощи в отделении на 78% зависит от одной нозологической формы: острый панкреатит. Меры по улучшению качества лечебно-диагностического процесса должны быть в первую очередь направлены на эту нозологию.

Анализ полученных результатов по сотрудникам отделения свидетельствовал о стабильном состоянии системы, поскольку не было выявлено достоверных различий в качестве работы разных врачей. В тоже время, меры по улучшению качества оказания медицинской помощи в хирургическом отделении должны быть направлены как на совершенствование помощи, оказываемой 4-мя врачами, так и на весь коллектив сотрудников в целом.

Были выделены наиболее типичные врачебные ошибки, о наиболее значимых было упомянуто выше.

По выводам исследования были проведены следующие управленческие мероприятия:

1.1. Организована и проведена конференция с коллективом врачей хирургического отделения совместно с руководителем группы экспертов по обсуждению полученных результатов экспертизы.

1.2. Организовано обсуждение на Экспертном совете больницы результаты проведенной тематической экспертизы случаев оказания помощи больным с панкреатитами в хирургическом отделении ГКБ№1.

1.3 Разработаны силами рабочей группы протоколы обследования и тактики лечения больных с острым панкреатитом в хирургическом отделении ГКБ№1 (Табл.1 и табл.2).

Табл.1. Протокол обследования больных острым панкреатитом (К.85), поступивших по экстренным показаниям, в Городской клинической больнице № 1.

Вид обследования

Сроки обследования от времени поступления

Примечания

1.

Сбор жалоб, анамнеза, физикальное обследование

В течение 30 минут

 

2

УЗИ ОБП

В течение 2 часов

При неосложненной форме ОП повторное УЗИ через 3 суток

3.

ФГДС

В течение 2 часов

Обязателен осмотр Фатерова сосочка

4. ЭКГ В течение 2 часов  
5.

Общий анализ крови, общий анализ мочи, сахар крови, группа крови, Rh - фактор; Билирубин, амилаза крови, диастаза мочи, общий белок, ПТИ, фибриноген, время свертывания крови, тромбоциты крови.

В течение 1 часа

 
6. R - графия грудной клетки 2 часа  
7. Осмотр лечащего врача Ежедневно Лечащий врач обосновывает в письменном виде показания к операции и осуществляет назначение консультации анестезиолога в течение 1-х суток с момента поступления пациента. Лечащий врач назначает консультацию специалиста при выявлении у пациента сопутствующей патологии, которая может повлиять на течение основного заболевания с обязательной постановкой в письменном виде задач консультации. Необходимость изменения сроков, объема, кратности обследования определяется лечащим врачом и обосновывается в истории болезни.
8. Консультация анестезиолога  

Проводится совместно с хирургом при наличии показаний для хирургического лечения и осуществляется в течение 2-х часов после ее назначения лечащим врачом.

9. Консультация специалиста   При наличии показаний для хирургического лечения и осуществляется после консультации анестезиолога. Консультация должна быть проведена в течение 2-х часов после ее назначения лечащим врачом и включать в себя рекомендации по решению поставленных лечащим врачом задач.
10.

Осмотр заведующего отделением

В день поступления, 1 раз в нед. Тяжелые пациенты осматриваются ежедневно.

11.

Дополнительные виды обследования

До времени выписки

Необходимость назначения обосновывается лечащим врачом в истории болезни.

 

Табл. 2. Протокол тактики лечения больных острым панкреатитом в Городской клинической больнице № 1

 

Состояние

Тактика лечения *

Способ примене­ния препаратов

1.

Острый панкреатит Неосложненный

Спазмолитики

П/к

Дезинто ксикационная терапия 2-3 литра в сутки

В/в
капельно

5- фторурацил 10.0 1 раз в день

В/в

2.

Острый панкреатит осложненный

Госпитализация больных из приемного
отделения в отделение реанимации, где
проводится необходимое обследование
и лечение

 

Дезинтоксикационная терапия до 8-10 литров в сутки

В/в

Мочегонные

Капельно

Спазмолитики

В/м

5- фторурацил

П/к

Сандостатин

В/в

Белковые препараты, кровезаменители

В/в, в/м

Цефалоспорины 4-го поколения

В/в, в/м

Консилиум в составе лечащего врача,
зав. отделением, анестезиолога в
течение 24 часов с момента
поступления больного для решения
вопроса о необходимости оперативного
лечения с обязательной записью в
истории болезни .

 

* необходимость назначения дополнительных видов лечения и препаратов определяется лечащим врачом и обосновывается в истории болезни.

1.4. Указанные протоколы были представлены на утверждение и утверждены главным врачом больницы.

1.5. Планируется провести повторную экспертизу в хирургическом отделении случаев оказания помощи больным с острым панкреатитом, в том числе врачами, которые определяли ненадлежащее КМП, через 6 месяцев после внедрения протокола ведения больных с острым панкреатитом.

1.6. В хирургическом отделении заведующим отделением были ознакомлены врачи с типичными врачебными ошибками, выявленными при проведении тематической экспертизы случаев оказания медицинской помощи больным панкреатитом.

1.7. Заведующий отделением осуществлял систематический контроль за работой врача, с целью устранения выявленных типичных врачебных ошибок при оказании медицинской помощи больным.

1.8. Зав. отделением подвергал внутриотделенческой экспертизе не менее 10% историй болезни 4-х врачей, определявших ненадлежащее КМП в течение двух месяцев (июль, август 2003г.) с предоставлением результатов заместителю главного врача по лечебной работе.

1.9. Была проведена сравнительная экономическая оценка затрат на лабораторные, инструментальные методы диагностики и медикаменты по данной нозологии и сравнительная оценка Мерилендских показателей качества хирургической помощи до проведения экспертизы (1 квартал 2003 г.) и после внедрения управленческих решений по результатам экспертизы (3 квартал 2003г.) (Рис.5 и табл.3).

Рис.5. Фактические затраты на лабораторные, инструментальные исследования и медикаменты на 1 больного острым панкреатитом.

Фактические затраты на лабораторные, инструментальные исследования и медикаменты на 1 больного острым панкреатитом

Как видно, затраты на лабораторную диагностику выросли НА 11,7%, на инструментальные исследования - на 11.6%, лекарства -на 35,4%. Всего по данным видам затрат рост составил 31,5%.

Табл.3. Показатели качества хирургической помощи больным острым панкреатитом.

 

Показатели

1 квартал 2003 г.

3 квартал 2003 г.

1

Летальность (%)

0

0

2

Хирургическая активность (%)

6,6

8,1

3

Послеоперационная летальность (%)

0

0

4

Повторные операции

1

0

5

Повторные госпитализации (%)

3,1

2,2

6

Средние сроки пребывания (дни)

8,62

9,97

7

Количество больных (чел.)

61

86

Как видно, в 3 квартале несколько возросла хирургическая активность (на 1,5%), средние сроки пребывания увеличились на 1,4 дня. Остальные показатели существенно не изменились при увеличении общего количества госпитализированных больных на 41%.

Несмотря на то, после внедрения в практику вышеуказанных управленческих мероприятий по результатам экспертизы фактические затраты на диагностику и лечение больных острым панкреатитом возросли, мы расцениваем это как положительный факт, позволивший более оптимально использовать имеющуюся ресурсную базу больницы, а следовательно повысить КМП данной группы пациентов.

Таким образом, проведенная сравнительная экономическая оценка оптимальности использования ресурсов в хирургическом отделении свидетельствует о том, что существующая в ГКБ №1 система управления качеством медицинской помощи позволяет эффективно влиять на качестве оказания медицинской помощи застрахованным гражданам.





Интересное