Хирургическое лечение ятрогенных травм и рубцовых стриктур желчных внепеченочных протоков представляет одну из сложных проблем в билиарной хирургии. Этому способствует увеличение количества больных с патологией желчевыводящих путей, а, соответственно, и рост числа выполняемых операций. Другим обстоятельством, влияющим на частоту ятрогенных повреждений гепатикохоледоха, является широкое внедрение в практику лапароскопических технологий. По имеющимся сведениям частота повреждений гепатикохоледоха при классической «открытой» холецистэктомии колеблется в пределах от 0,1-0,5%, реже приводятся данные о более высокой их частоте. В то же время частота повреждений желчных протоков при лапароскопической холецистэктомии значительно выше, чем при классической "открытой" операции, и отмечается при 0,2-0,8% операций, а, по мнению некоторых хирургов, и еще чаще, доходя до 3,5 %.
Несмотря на большое количество публикаций, остаются спорными вопросы лечения ятрогенных повреждений гепатикохоледоха. Приводятся разные цифры частоты повреждений желчных протоков при холецистэктомии. Нет четкого мнения о сроках выполнения операций при возникшем осложнении, разноречивы данные о результатах вмешательств на гепатикохоледохе (бескаркасные методы гепатикоеюноанастомии типа Hepp-Couinaud и анастомоза на дренаже-каркасе по Гетцу и др.), остаются актуальными проблемы технического оснащения операции. Чаще стали появляться публикации об эндобилиарных вмешательствах при повреждениях и стриктурах желчных внепеченочных протоков, но не все ясно с показаниями к их применению.
Цель исследования - отработать оптимальные варианты операций и сроки их выполнения при диагностированных повреждениях желчных протоков; попытаться найти технические приемы, упрощающие технику операций при травмах и доброкачественных стриктурах гепатикохоледоха.
Материалы и методы. Проведен анализ лечения 118 больных с ятрогенными повреждениями желчных внепеченочных протоков при холецистэктомии за период с 1986 по 2002 годы. У 12 из них повреждения протоков были при операциях в нашей клинике. У 6(0,11%) человек они случились при «открытой» холецистэктомии (5380 операций), еще у 6(0,25%) - при лапароскопической холецистэктомии (2376 операций).
Женщин было 89, мужчин - 29. Средний возраст больных составил 44,5 года. Для определения варианта повреждений и сужений желчных протоков использовалась классификация Э.И.Гальперина, с элементами классификаций S. Strasberg и Н. Bismuth.
В зависимости от проявлений повреждения желчных протоков больные были разделены на три группы:
-1 - я группа - повреждение гепатикохоледоха констатировано при выполнении первой операции (21 пациент);
- 2-я группа - пациенты с проявлениями желчного перитонита (18 больных);
- 3- я группа - больные с проявлениями механической желтухи, холангита, частичным или полным наружным желчным свищем (79 человек). До поступления в клинику у 26 (31,6%) больным этой труппы выполнялись безуспешные операции (от 1 до 6) по ликвидации последствий травм гепатикохоледоха. У 7 больных данной группы выявлены «мини-травмы» желчных протоков.
Больные 1-й группы. Из 21 больного у 3 были выполнены восстановительные операции на гепатикохоледохе: у одной больной - ушивание бокового дефекта гепатикохоледоха протяженностью около 1,5 см на Т-образном дренаже, еще у двух - сшивание иссеченного протока на Т-образном дренаже. У 18 пациентов после обнаружения ятрогенной травмы гепатикохолсдоха была выполнена гепатикоеюностомия на сменном транспеченочном дрендже. В соответствии с приведенной классификацией у 17 больных были повреждения II , III и IV типов и только у 4 - 1 типа .
У всех больных пересеченные желчные протоки были не расширены, их диаметр был менее 4-5 мм. Небольшой диаметр желчных протоков исключал возможность создания широкого бездренажного билиодигестивного анастомоза. Оптимальным решением в данной ситуации считали восстановление желчетока путем гепатикоеюностомии на сменном траспеченочном дренаже.
В послеоперационном периоде умер 1 пациент от гемобилии. В отдаленные сроки после операции из трех больных, перенесших восстановительные операции, у двух пациентов развились стриктуры гепатикохоледоха (после билиобилиарного анастомоза на Т-образном дренаже). Хороший результат отмечен у одного - после ушивания краевого дефекта гепатикохолсдоха на Т-образном дренаже . Из 18 больных перенесших гепатикоеюностомию на сменном трапепеченочном дренаже хорошие результаты отмечены у 17 (94,4%) человек.
Больные 2 группы. У 18 пациентов травма желчных протоков выявлена в послеоперационном периоде на фоне желчного перитонита (все оперированы вне нашей клиники). У этих больных выполнялась только санация брюшной полости с наружным дренированием желчных протоков. Дальнейшее лечение было направлено на ликвидацию перитонита. Обязательным считали возврат в кишечник отделяющейся из брюшной полости желчи, предпочтительнее, по проведенному при гастродуоденоскопии тонкому наноинтестинальному катетеру.
У 8 больных с наружным желчным дренированием реконструктивные операции были выполнены после стихания явлений перитонита в сроки от 3 до 6 недель после дренирования - "ранние" операции, У всех пациентов выполняли гепатикоеюностомию сменном транспеченочном дренаже. Серьезных трудностей с выделением травмированных желчных протоков, наложением гепатикоеюноанастомоза из-за рубцово-спаечного процесса при выполнении операции в эти сроки нами не отмечено. Осложнения после операции были у 3 оперированных (поддиафрагмальный абсцесс, холангит, несостоятельность энтеростомы в месте выведения транспеченочного дренажа), послеоперационной летальности не было. В отдаленные сроки после операции (более 5 лет) стриктуры гепатикоанастомозов отмечены у 1 больного из 8 оперированных.
У 10 больных гепатикоеюностомия на сменном транс-печеночном дренаже выполнялась через 2,5-3,5 месяца после операции наружного желчного дренирования - «поздние» операции. Во всех случаях на операции отмечен грубый рубцово-спаечный процесс, затруднявший выделение травмированных желчных протоков и наложение гепатикоеюноанастомоза. В ближайшем послеоперационном периоде осложнения отмечены у 33% оперированных (6 человек), послеоперационной летальности не было. В отдаленные сроки после операции рубцовые сужения гепатикоеюноанастомоза возникли у 3 из 10 оперированных.
Больные 3 группы. В эту группу включены 79 человек с желчными наружными свищами, механической желтухой, холангитом. До поступления в клинику 26 пациентов были оперированы от 1 до 6 раз в других хирургических стационарах с попыткой восстановления желчетока.
Для восстановления желчетока у 18 больных удалось выполнить гепатикоеюностомию с отключенной по Ру петлей кишки без длительного транспеченочного дренирования зоны анастомоза. У 12 из них проводилось дренирование зоны анастомоза по Прадери-Смиту в течение 8 недель. Избежать длительного дренирования удалось при наличии стриктуры 1 типа у 16 пациентов и возможности наложения билиодигестивного анастомоза не менее 2-3 см с тщательным сопоставлением слизистой протока и серозно-мышечного края кишки. У 2 пациентов широкий анастомоз удалось наложить за счет рассечения, главным образом, левого печеночного протока после мобилизации его под портальной пластинкой печени. Послеопера ционной летальности не было, осложнения в послеоперационном периоде возникли у 3 (16,6%) человек. В отдаленные сроки у всех 18 пациентов отмечен хороший результат операции.
У 40 больных данной группы была выполнены операции с каркасным транспеченочным дренированием анастомоза. Из них 16 пациентов были ранее оперированы в других хирургических стационарах: гепатикодуоденостомия была выполнена у 9 больных, билиобилиарный анастомоз - у 4, ушивание краевого дефекта холедоха у 3, гепатикоеюностомия - у 10 больных. Из указанных 26 больных у 18 выполнена гепатикоеюностомия, а у 8- индобилиарные вмешательства (у 3 стентироваиие суженного протока), у 5 - временное каркасное дренирование по Прадери-Смиту. У 11 из указанных 40 пациентов гепаптикоеюностомия была выполнена в «ранние» сроки - через 2 недели - 1,5 месяца после травмы гепатикохоледоха. У всех 11 больных отмечены хорошие отдаленные результаты операций. У 29 больных были выполнены «поздние» операции, через 2,5- 6 месяцев после травмы гепатикохоледоха - стриктуры гепатикоеюноаиастомоза развились в отдаленные сроки у 4 пациентов.,
У 10 пациентов со стриктурой ранее наложенного гепатикоеюноанастомоза было выполнено рассечение печеночного протока главным образом, за счет левого, через просвет вскрытой тощей кишки. При этом кишка вскрывалась как при пилоропластике по Финнею. У 2 пациентов зона расширенного соустья дренировалась по Прадери-Смиту на 8-9 недель, у остальных осуществляли транспеченочное дренирование по Гетцу.
У 7 больных 3 группы были диагностированы протяженные Стриктуры гепатикохоледоха. У 4 из них - после лапароскопических холецистэктомий (вероятно, послеожоговые), у 2 - после открытых ( краевое ранение), у 1 - после восстановления протока на Т-образном дренаже. У этих 7 пациентов было выполнено эндобилиарное стентироваиие зоны стриктуры. В отдаленные сроки стентирования (до 5 лет) рецидив стриктуры отмечен у 4 человек. Все они были оперированы повторно.
Эндобилиарное стентирование с хорошим результатом выполнено у 2 больных, поступивших в клинику со стриктурами гепатикодуоденоанастомозов. У 5 больных с рестенозами гепатикодуоденоанастомозов было проведено каркасное дренирование сужения с помощью временного наружно-внутреннего дренажа Прадери-Смита. Дренажи были удалены после ликвидации желтухи и холангита (через 2-2,5 месяца), а больные находятся под наблюдением,
Из 74 оперированных больных 3 группы после операции умерло 9 (12,2%) человек. Из 65 выживших осложнения в послеоперационном периоде отмечены у 21,6% оперированных. В отдаленные сроки после операций хорошие результаты отмечены у 57 (87,7%) оперированных, рецидивы стриктур возникли у 8 (12,3%).
В целом, из 118 больных с ятрогенными повреждениями желчных протоков, 113 были оперированы, погибло 10 (8,5%) человек. Осложнения в послеоперационном периоде (нагноения послеоперационных ран, абсцессы брюшной полости, абсцессы печени и др.) отмечены у 26 (23%) оперированных. В отдаленные сроки после операции (до 16 лет) 2 пациента умерли от выявленных опухолей желчных протоков, еще 2 пациента - от сопутствующей патологии.
Рецидивы стриктур в отдаленные сроки после наших операции отмечены у 14 (11,9 %) больных. У 2 пациентов рестеноз гепатикохоледоха развился после наложения билиобилиарного анастомоза на Т-образном дренаже. Обоим пациентам выполнена гепатикоеюностомии на сменном транспеченочном дренаже Гетца с хорошим отдаленным результатом (срок наблюдения 13 и 10 лет). Рецидивы стриктур диагностированы в сроки от 2 до 4 , месяцев у 4 больных из 7 после эндобилиарного стентирования. У одного - выполнена лапаротомия с удалением стента и наложением гепатикоеюноанастомоза (в настоящее время дренаж удален, хороший результат сохраняется 2 года), у остальных предприняты эндобилиарные методы лечения: бужирование и «раскрытие» стентов до исходного диаметра (больные наблюдаются).
У 8 больных произошло стенозироваиие гепатикоеюноанастомоза. У 5 из них устранить стриктуру удалось путем эн добилиарного стентирования суженного анастомоза. После ЧЧХ уточнили локализацию и протяженность сужения, проводили его биллонную дилатацию с временным (на 5-7 дней) наружно-внутренним дренажем желчных путей с установлением конца перфорированного дренажа в кишке. После ликвидации высокой билирубинемии и холангита проводилось стентироваиие суженного протока с помощью подобранного стента ( Wallstent , Palmaz и др.). Результаты стентирования протоков оказались хорошими у всех пациентов. У оставшихся 3 пациентов выполняли релапаро томию, рассечение стриктуры с транспеченочным дрениров анием зоны анастомоза с хорошим результатом в сроки до 2 лет.
Таким образом, из 118 больных с разными вариантами ятрогенных повреждений желчных протоков послеоперационная летальность составила 8,5%. Из 108 выживших больных в отделенные сроки после операции у 94 (87,03%) пациентов удалось восстановить проходимость желчных протоков при сроках наблюдения от 2 до 16 лет. Операции и лечение оказались эффективными у 14 (12,96%) больных, у которых нарастали явления желчестаза. Всем им выполнены различные конструктивные вмешательства (эндобилиарные, в том числе) с х орошими ближайшими результатами, больные находятся под наблюдением, но судить об отдаленных результатах у них еще рано.
Выводы:
1. Основной операцией при ятрогенных повреждениях желчных протоков остается гепатикоеюностомия с длительным каркасным дренированием сменным транспеченым дренажем. Применение бездренажной методики гепатикоеюностомии требует определенных условий.
2. В отношении сроков выполнения реконструктивной операции нам кажется целесообразным при наличии наружного желчного свища реконструктивную операцию выполнять максимально рано после ликвидации явлений желчного перитонита (3-4 недели после наружного дренирования желчных путей).
3. Перспективным направлением лечения пациентов с доброкачественными стриктурами является использование эндобилиарных технологий (наружно-внутреннее каркасное дренирование, дилатация и агентирование протоков). Наш, пока небольшой, опыт эндобилиарного стентирования (14 больных) позволяет положительно оценить этот метод при стенозах гепатикоёюно - и гепатикодуодеиоанастомозов.