Фармакологический тромболизис в ранние сроки (до трех суток) после тромбоза артериовенозных фистул у больных, получающих хронический амбулаторный программный гемодиализ (ХАПГД), имеет большое практическое значение в работе любого отделения гемодиализа. Сохранение нативной артериовенозной фистулы особенно желательно для больных со слабо выраженными сосудами на верхних конечностях, что затрудняет формирование нового сосудистого доступа. Во всех случаях, после формирование артериовенозной фистулы на другой конечности, требуется определенный период времени для ее «созревания» (от двух недель до одного месяца). В этот период, для продолжения диализной терапии приходится прибегать к формированию временного сосудистого доступа - постановке двухпросветного катетера в центральную вену (чаще всего в подключичную). Все это нередко приводит к нежелательным осложнениям - флебиту с последующим стенозом вены, инфекционным осложнениям, вплоть до сепсиса.
Цель данной статьи - ознакомления с опытом консервативного лечения тромбоза артериовенозных фистул у больных ТХПН в отделении гемодиализа. Тромбоз артериовенозной фистулы - нередкое осложнение в практике любого отделения гемодиализа. У нас за два года таких случаев отмечено четырнадцать.
Факторами, способствующими тромбированию фистульной вены являются:
- чрезмерно тугое бинтование предплечья в местах пункции, что приводит к замедлению кровотока по фистуле вплоть до его
остановки (два случая);
- гипотония с замедлением кровотока по фистуле,
обусловленная, чаще всего избыточной ультрафильтрацией во время
сеанса гемодиализа (шесть случаев);
- гематомы в местах неудачных пункций фистульной вены, с ее сдавлением (два случая);
- стеноз основного ствола фистульной вены (один случай);
- тяжелые нарушения сердечного ритма (один случай);
- с не установленной причиной (два случая).
В 11 случаях проводилось консервативное лечение. Для фармакохимического тромболизиса нами использовался препарат стрептокиназа. В/в введение стрептокиназы начиналось с пробной дозы 300 тыс. ФЕ струйно. При отсутствии побочных явлений ч/з час в/в капельно вводится 2700000 ФЕ препарата в течение 3-4 часов. В случае тромболизиса пациенту назначался фраксипарин 2850 ME два раза в сутки в течение недели. Результаты лечения оказались следующие:
- в восьми случаях отмечался положительный эффект (полный тромболизис с восстановлением кровотока);
- в двух случаях эффекта не отмечено;
- в одном случае, выраженная реакция после введения пробной дозы стрептокиназы, послужила отказом от ее применения.
Из восьми удачных случаев, у одной больной повторный тромбоз развился через два месяца, у остальных больных фистулы продолжают функционировать.
Длительность функциональной сохранности фистулы после фармакохимического тромболизиса составила:
- более одного года - 1;
-
более шести месяцев - 2;
-
более трех месяцев - 2;
- до трех месяцев - 3.
По полученным данным мы пришли к выводу, что впервые трое суток после тромбирования артериовенозной фистулы целесообразно, при отсутствии противопоказаний, назначение препаратов стрептокиназы в дозе 1,5-3 млн ФЕ, с последующим назначением антикоагулянтов прямого действия (фраксипарин, гепарин) в течение недели с целью профилактики ретромбоза. По нашему мнению позволит уменьшить частоту оперативных вмешательств по поводу формирования вторичных нативных артериовенозных фистул.