Основным критерием, характеризующим результаты хирургического лечения колоректального рака, является длительность жизни больных и процент выживаемости. Это одна из важнейших проблем, тесно связанная с вопросами диагностики, лечения, реабилитации и диспансерного наблюдения.
Анализ комплекса прогностических факторов опухолевого процесса показал, что 5-летняя выживаемость больных при колоректальном раке зависит от наличия регионарных метастазов, которые по данным различных авторов, регионарные метастазы выявляются от 20 до 40% больных раком прямой кишки. Учитывая такую высокую частоту метастазирования рака прямой кишки, с целью повышения радикализма операций было предложено, кроме удаления лимфатических узлов вместе с собственной фасцией прямой кишки, производить расширенную лимфаденэктомию, т.е. удалять лимфатические узлы подвздошных и запирательных групп ( J . Saner , Н. Bacon , 1952). Объем операций расширялся в двух направлениях, вверх - путем перевязки и пересечения нижней брыжеечной артерии у места ее отхождения от аорты и в стороны с удалением подчревных, подвздошных, запирательных и др. лимфатических коллекторов ( M . R . Deddish ,1951; 1960; H . E . Bacon et al ., 1958; H . E . Bacon , 1965).
Нами проанализированы 485 случаев рака прямой кишки у больных, лечившихся в клиническом онкологическом диспансере республики Татарстан. Частота поражения опухолью различных отделов прямой кишки была неравномерной. Наиболее часто были поражены нижнеампулярный и анальный отделы (44,3%),, далее среднеампулярный (31,5%), несколько реже отмечалось поражение верхнеампулярного и ректосигмоидного отделов прямой кишки (24,1%).
Все больные были радикально оперированы. Характер оперативных вмешательств зависел от локализации опухоли, ее расположения, наличия регионарных метастазов, осложнений опухолевого роста, функционального состояния пациентов. В целом, при операциях по поводу рака прямой кишки нами отмечено преобладание сфинктеросохраняющих операций (52,6%) над экстирпацией прямой кишки- (42,1%). Большинству больных после операции Гартмана в последующем, на различных сроках (от 3-х месяцев до 2-х лет), были выполнены реконструктивные операции.
При гистологическом исследовании удаленных опухолей в подавляющем большинстве случаев (95,6%) выявлена аденокарцинома различной степени дифференцировки.
Изучение анатомических типов опухолей прямой кишки показало незначительное преобладание экзофитных форм роста (51,45%). Смешанная (язвенная) форма выявлена у 36,1%, эндофитная форма - у 12,5% больных. При морфологическом изучении удаленных во время операции препаратов отмечено преобладание распространенных форм рака (стадии ТЗ и Т4), которые наблюдались соответственно у 22,7% и 65,2% больных. Регионарные метастазы обнаружены у 32,7% всех оперированных больных.
Изучая метастазирование рака прямой кишки, мы не выявили строгой закономерности в последовательности его этапов. В частности, при опухолях средне - и верхнеампулярного отделов прямой кишки отмечались метастазы по ходу сигмовидной артерии (в 9.4% и 14,3% случаев). А при локализации рака в верхне- ампулярном и ректосигмоидном отделах в 19% случаев выявили метастазы вдоль внутренних подвздошных сосудов. При раке анального и нижнеампулярного отделов прямой кишки в 7,7% наблюдений имелись метастазы у устья нижнебрыжеечной артерии.
Согласно исследованиям проф. Ибатуллина И.А., выделение сегментов лимфатической системы позволяет обосновать закономерности лимфогенного метастазирования. Изучение строения лимфатических сосудов и грудного протока указывает, что нормальный клапанный аппарат предупреждает ретроградный лимфоток и, следовательно, ретроградное метастазирование. Аимфогенные метастазы направлены, как правило, в краниальном направлении. Однако наличие анастомозов между двумя рядом лежащими сегментами обеспечивает в 10-15 % случаев ретроградное метастазирование и возникновение метастазов в париетальной группе лимфатических узлов. Учитывая вышеизложенное, классические радикальные операции, применяемые при различных локализациях рака прямой кишки ( брюшно- промежностная экстирпация, брюшно-анальная резекция, внутри- брюшная резекция), будут недостаточно радикальными, так как не предусматривают удаление метастатических узлов всех этапов лимфогенного метастазирования опухолей. Повысить радикализм операций может только дополнение ее компонентом расширенной аорто-подвздошно-тазовой лимфаденэктомии с высокой перевязкой нижнебрыжеечной артерии у места ее отхождения от аорты.
Но в настоящее время мы не располагаем достаточно надежными пред - и интраоперационными методами диагностики поражения метастазами всех регионарных лимфатических коллекторов.
На основании данных литературы и собственных исследований нами выработаны показания к расширенным операциям при раке прямой кишки. Основным из них является наличие морфологически подтвержденных во время операций регионарных метастазов в любом из коллекторов метастазирования. При отсутствии видимых пораженных лимфатических узлов мы считаем целесообразным дополнять радикальную операцию расширенной лимфаденэктомией в следующих случаях:
- При локализации опухоли в анальном и нижнеампулярном отделах прямой кишки.
-
При опухолях, прорастающих все слои или выходящих за пределы стенки кишки (стадии ТЗ и Т4).
- При эндофитном типе роста опухоли.
-
При низкодифференцированных и муцинозных аденокарциномах.
-
При размере опухоли свыше 5 кв. см.
Все эти данные могут быть получены как во время предоперационного эндоскопического, морфологического и ультразвукового исследований, так и во время оперативного вмешательства. При наличии любого из указанных параметров вероятность регионарного метастазирования значительно повышается.
Основным критерием, характеризующим результаты хирургического лечения колоректального рака, является длительность жизни больных и процент выживаемости. Это одна из важнейших проблем, тесно связанная с вопросами диагностики, лечения, реабилитации и диспансерного наблюдения. С целью повышения радикализма оперативных вмешательств в клинике широко применяем расширенную аорто-подвздошно-тазовую лимфаденэктомию, как компонент операций на прямой кишке и предоперационное крупнофракционное облучение (разовая доза 5-6 Гр, суммарная 20-24 Гр).
Оценку результатов лечения проводили в 3 -х группах больных раком прямой кишки:
- группа - 164 человека , которым выполнены классические радикальные операции.
- группа — 207 человек , перенесших только оперативное лечение с компонентом расширенной лимфаденэктомии ( расширенные операции ).
-
группа - 94 человека, которым перед выполнением расширенных операций произведено крупнофракционное облучение.
При анализе непосредственных результатов лечения во всех трёх группах больных число осложнений существенно не отличалось. Они составили соответственно 20,2%, 23,7% и 25,1%. Летальность составила 3,5%. Основной причиной смерти был послеоперационный перитонит (57,2%). Изучение отдаленных результатов лечения больных I группы показало, что при наличии регионарных метастазов 5- летняя выживаемость составила 9,1%, что значительно ниже, чем при отсутствии метастазов (39,5%). Во II группе 5 лет и более жили 26,3% больных с регионарными метастазами и 42,9% без них. Изучение результатов комбинированного лечения (III группа) показало, что 5-летняя выживаемость больных с регионарными метастазами составила 34,2% и 56,7% без регионарных метастазов.
Расширенная операция при наличии регионарных метастазов способствует увеличению 5-летней выживаемости на 17,2% (с 9,1% до 26,3%). Эффективность комбинированного лечения по ( равнению с хирургическим возросла, как при наличии регинарных метастазов (с 9,15 до 34,2%), так и без них (с 39,5 до 56,7%).
Важной проблемой в онкопроктологии является местнораспространенный рак прямой кишки, который диагностируется у 40-50% больных. Из них радикальному хирургическому лечению подвергается лишь каждый третий пациент. Основной причиной отказа в хирургическом лечении этих больных является распространение опухолевого процесса на окружающие ткани.
Методом выбора при местнораспространенном раке прямой КИШКИ является комбинированная операция с удалением единым блоком первичной опухоли со смежными органами.
Наш клинический материал включает 56 больных, которым выполнены комбинированные операции при местнораспространенном раке прямой кишки.
Наиболее часто в процесс вовлекались органы женской половой сферы - 18 больных, у 7 больных - задняя стенка мочевого пузыря, у - 8 тонкая кишка. В 2 случаях была резецирована внутренняя подвздошная вена и в одном предстательная железа.
Для оценки степени распространенности опухоли на соседние органы всем больным проводили комплексное обследование органов брюшной полости и таза, включающее фиброколоноскопию, рентгенографию толстой кишки и мочевого пузыря, трансабдоминальное и внутриполостное УЗИ, цистоскопию, компьютерную томографию. Окончательное решение о возможности и целесообразности выполнения комбинированной операции принимали после выполнения обратимой мобилизации опухолевого конгломерата.
Анализ непосредственных результатов 36 комбинированных операций (без эвисцераций) показал, что послеоперационный период осложнился у 12 больных (33%). Подавляющее большинство осложнений были гнойно-воспалительного характера. Летальность составила 5,5% (2 больных).
В случаях когда пораженные опухолью тазовые органы образуют единый опухолевый конгломерат и невозможно обеспечить радикализм только резекцией части их, единственно возможным радикальным вмешательством является эвисцерация тазовых органов.
Эта операция в классическом варианте предполагает полное удаление органов малого таза с формированием коло - и уре- теростом на передней брюшной стенке. Улучшение непосредственных и отдаленных результатов лечения этих больных во многом зависит от хирургической реабилитации, то есть от одномоментного восстановления непрерывности мочевыводящих путей и кишечника.
Эвисцерация органов малого таза по поводу местнораспространенного рака прямой кишки выполнена у 20 больных. В предоперационном периоде у 12 больных была проведена лучевая терапия, в остальных случаях от нее воздержались в связи с осложнениями опухолевого роста (пузырно-кишечный свищ, кровотечение). После удаления органов малого таза реконструктивный этап производили путем низведения проксимальных отделов ободочной кишки через анальный канал и цистопластики. Применяли 2 варианта формирования искусственного мочевого пузыря - илеоцекальным сегментом ободочной кишки и изолированным сегментом подвздошной кишки. Послеоперационные осложнения наблюдались более чем у 50% больных, из них ведущими были гнойно-воспальтельные и урологические. Послеоперационная летальность составила 15% (3 больных). Показатели трех и пятилетней выживаемости у больных составили соответственно 51,4% и 30,6%. Средняя продолжительность жизни составила 30,7 месяца.
Выполнению радикальных операций при колоректальном раке препятствует имеющиеся у больных метастазы в печень, которые встречаются в 20-30% случаев. Широкому внедрению резекции печени при ее метастатическом поражении препятствуют тяжелые интраоперационные осложнения и высокая послеоперационная летальность.
В нашей клинике с 1997 года у больных колоректальным раком с метастазами в печень выполнены, наряду с удалением первичного очага - 4 левосторонние гемигепатэктомии, 2 правосторонних гемигепатэктомий, 3 бисегментэктомии, 4 сегментэктомии , 4 атипические краевые резекции всего 17 вмешательств на печени. Интраоперационных осложнений и летальности у этих пациентов не было. Мы связываем такие благоприятные исходы с использованием специальной технологии, заключающейся в:
- адекватном хирургическом доступе с применением 4-х ретракторов РСК 10
-
применении интраоперационного ультразвукового исследования
-
применении ультразвукового хирургического аспиратора Cusa 200
-
применении аргонового коагулятора
-
применении « Тахокомба» для укрытия раневой поверхности.
Таким образом, широкое внедрение в клинику расширенных и комбинированных оперативных вмешательств, в том числе и эвисцерации тазовых органов, использование новых технологий в лечебном процессе способствует увеличению числа резектабельных больных, ранее считавшихся неоперабельными, улучшению непосредственных и отдаленных результатов лечения колоректального рака.