Для осуществления чрезбрюшинного доступа к заднему средостению наиболее удобно пользоваться набором инструментов, предложенных А. Г. Савиных. При отсутствии набора необходимо приготовить длинные инструменты.
1. Верхнесрединная лапаротомия.
2. Мобилизация левой доли печени.
3. Сагиттальная диафрагмотомия. Поддиафрагмальное пространство изолируют от свободной брюшной полости большими марлевыми салфетками. Операционная сестра подает хирургу шприц с 0,25% раствором новокаина на длинной игле, и хирург, проколов иглой диафрагму (впереди от пищеводного отверстия), вводит в клетчатку заднего средостения 80-100 мл новокаина. Осушив пышным тупфером остатки новокаина, приступают к перевязке нижней диафрагмальной вены. Эта процедура является очень ответственной, так как соскальзывание лигатуры или разрыв нити может привести к сильному кровотечению, остановить которое в глубине очень трудно. Вену перевязывают с прошиванием. Для этого операционная сестра подает хирургу длинный пинцет, длинный иглодержатель, заряженный кетгутовой нитью (№3 или №4) длиной 40 см, на круглой крутой игле. Необходимо проверить, чтобы игла была прочно фиксирована в иглодержателе, так как прошивание диафрагмы (проведение иглы вокруг вены) происходит в непосредственной близости от перикарда.
Сначала хирург прошивает диафрагму слева от линии предполагаемого ее рассечения, а затем - справа. Нити завязывают и, не срезая, берут на зажимы, используя их как держалки. Потягивая за эти держалки, хирург остроконечными длинными ножницами рассекает диафрагму в вертикальном направлении. Далее сестра подает хирургу плотный тупфер, которым он отслаивает клетчатку и вдоль стенки пищевода проникает в заднее средостение.
4. Дренирование средостения. При дренировании заднего средостения используют две трубки ТММК: одну из них вводят в средостение, а другую фиксируют к месту выхода первой трубки из средостения в брюшную полость. После того как хирург установит дренажную трубку в средостении, он ушивает вокруг нее хирургическую рану диафрагмы. В связи с тем, что узловые швы ему приходится накладывать на большой глубине, нужно подавать нити длиной 40 см из кетгута №6 (можно употреблять хромированный кетгут №4). После завязывания швов концы нитей срезают, кроме крайнего шва, наложенного у края пищеводного отверстия диафрагмы. Вторая двухпросветная трубка, предназначенная для предупреждения распространения гноя из средостения в брюшную полость в случае несостоятельности швов диафрагмы, должна иметь одно боковое отверстие, через которое хирург при помощи длинного зажима пропускает одну из нитей, оставленных при завязывании крайнего шва. Затем обе нити еще раз связывают, фиксируя трубку к шву. После этого концы нитей хирург срезает длинными ножницами.
Одну из трубок укладывают поверх левой доли печени, вторую - под левой долей. Обе трубки путем прокола брюшной стенки справа от средней линии выводят наружу и фиксируют к коже шелковыми швами.
5. Удаление изолирующих салфеток и туалет брюшной полости.
6. Послойное ушивание раны передней брюшной стенки.