При нейрохирургических операциях, помимо общеупотребительных инструментов, применяют специальные инструменты.
Коловорот с копьем, фрезой, удлинителем применяют для просверливания отверстия в кости черепа диаметром от 8 до 20 мм (фрезевое отверстие). В дальнейшем оно может быть расширено кусачками до необходимого размера; так образуется трепанационное отверстие. Тип трепанации с использованием фрезевого отверстия, которое расширяется кусачками, называется резекционной трепанацией черепа. Можно наложить несколько фрезевых отверстий и соединить Их между собой пилкой Джигли. При этом образуется так называемый костно-мышечный лоскут. Такой тип трепанации называется костнопластической трепанацией.
Коловорот с копьем, фрезой и удлинителем.
а - коловорот; б - удлинитель; в - копье; г - фреза.
Для наложения фрезевого отверстия сестра вводит в наконечник коловорота копье и фиксирует его с помощью винта. Коловорот с копьем она передает хирургу. Просверлив отверстие нужной глубины, хирург возвращает инструмент сестре, которая заменяет копье фрезой и также фиксирует ее с помощью винта. Используя коловорот и фрезу, хирург расширяет отверстие в кости и углубляет его до твердой мозговой оболочки.
В процессе операции могут потребоваться фрезы различной величины и формы - конусовидная, шаровидная. Поэтому сестра готовит для операции 3-4 копья, 4-5 фрез различной формы и величины, а также 2 коловорота (на случай неисправности винта или падения коловорота на пол).
При высверливании отверстия образуется костная «щебенка», которая закрывает отверстие, мешает видеть его глубину, а также забивается в пазы фрезы. Поэтому сестра периодически тупфером собирает «щебенку» в специальный сосуд (можно в чашку Петри) и протирает салфеткой фрезу. В конце операции, перед зашиванием мягких тканей, сестра подает хирургу сосуд с костной «щебенкой» для введения ее в костные отверстия, что в дальнейшем способствует быстрому заживлению фрезевых отверстий.
В ряде случаев для удобства работы приходится применять коловорот с удлинителем. При этом сестра вводит в замок коловорота удлинитель, а затем в замок удлинителя вставляет поочередно копье и фрезу.
Трепан-фреза сочетает в себе свойства копья и фрезы. У него острый конец, позволяющий фиксировать его на кости и препятствующий скольжению, и острые грани, как у обычной фрезы. Сестра вводит трепан-фрезу в наконечник коловорота обычным путем и фиксирует винтом. Хирург сразу накладывает фрезевое отверстие.
Для специальных целей применяют так называемую корончатую фрезу. Благодаря циркулярно расположенным острым зубцам она позволяет высверлить округлый кусочек кости черепа и временно изъять его. Сестра заворачивает кусочек кости в салфетку, смоченную изотоническим раствором натрия хлорида. Хирург производит необходимое вмешательство на головном мозге, например пункцию бокового желудочка или введение в мозг электрода для воздействия на то или иное образование. В конце операции изъятый с помощью корончатой фрезы кусочек кости укладывают на место, что позволяет восстановить целость черепной полости.
При работе коловоротом с копьем или фрезами у хирурга нередко рвутся перчатки. Для предотвращения этого сестра вручает хирургу коловорот с двумя средними салфетками. Через одну салфетку хирург левой рукой давит на головку коловорота, через вторую он ладонью правой руки охватывает ручку коловорота.
Щипцы-кусачки. Для работы на костях черепа и позвоночника применяют кусачки различной формы и конструкции: щипцы-кусачки прямые, изогнутые, кусачки с двойной передачей, щипцы-кусачки Дальгрена и др. Щипцы-кусачки применяют, в частности, для резекционной трепанации черепа, т. е. для расширения наложенного предварительно фрезевого отверстия. При этом губки кусачек подводят над край фрезевого отверстия и «скусывают» кусочек кости. Путем постепенного «скусывания» можно создать трепанационное отверстие необходимого размера и формы.
Для операции сестра готовит 5-6 кусачек различной формы и конструкции. Вначале она подает хирургу кусачки с узкими и плоскими губами, которые легко ввести в небольшое фрезевое отверстие. Когда отверстие несколько расширено, можно пользоваться более мощными кусачками. Поскольку у отдельных больных встречается весьма плотная кость черепа, приходится употреблять кусачки с двойной передачей, облегчающие работу благодаря двойному рычагу.
Сестра постоянно следит, чтобы кусачки были острыми и периодически отдает их в точку. Острые кусачки позволяют хирургу именно «выкусывать» кость, а не выламывать ее. Выламывание опасно, так как это может привести к повреждению твердой мозговой оболочки и мозга противоположным краем образовавшегося костного отломка.
При работе кусачками их губки забиваются костной «щебенкой», что затрудняет «откусывание» кости. Сестра периодически удаляет с помощью салфетки кусочки кости из желобков губок.
Кусачки Дальгрена служат для проделывания сквозного желоба или щели в определенном участке кости. Для этого рабочую часть кусачек Дальгрена вводят в уже имеющееся фрезевое отверстие.
Кусачки Дальгрена
Пилка проволочная Джигли с проводником и ручками служит для выполнения костнопластической трепанации черепа. При этом соответственно форме выкраиваемого лоскута кости накладывают 5-6 фрезевых отверстий. Затем с помощью пилки Джигли их соединяют между собой, за исключением двух, лежащих в основании лоскута кости. Костный лоскут откидывают, выполняют внутричерепной этап операции, после чего лоскут укладывают на место, восстанавливая целость черепной полости.
Пилка проволочная Джигли с проводником и ручками
Сестра вместе с ассистентом-хирургом постоянно участвует в работе, помогая хирургу надевать петлю пилки на замок проводника и на крючки ручек. Выполняют это следующим образом: сестра надевает петлю пилки на замок проводника и подает хирургу проводник вместе с пилкой. Хирург вводит проводник во фрезевое отверстие и направляет его вместе с пилкой в соседнее фрезевое отверстие. Из соседнего отверстия хирург извлекает конец проводника вместе с концом пилки. Сестра или ассистент снимает петлю с замка проводника и зацепляет крючки ручек за обе петли пилки. Хирург распиливает кость. При этом проводник лежит под костью, защищая твердую мозговую оболочку от повреждения пилкой. Затем проводник с пилкой вводят в следующее фрезевое отверстие и манипуляцию повторяют. Для операции сестра готовит 2-3 проводника и несколько пилок Джигли, ибо они ломаются в работе. Пилку с торчащей проволокой подавать на операцию не следует, так как такая пилка цепляется за кость и быстро рвется.
Ручной пневматический трепан позволяет быстро и атравматично произвести распил кости необходимого размера и формы. Корпус трепана соединен шлангом с баллоном, в котором под давлением находится инертный газ - воздух или азот. Баллон снабжен редуктором, дающим давление на выходе 5-6 атм. Давление газа приводит в действие трепан: игольчатая фреза начинает вращаться вокруг своей оси со скоростью 30 000 об/мин. Игольчатую фрезу с защитной лапкой вводят в наложенное фрезевое отверстие; она приводится в действие нажатием ручки на корпусе инструмента.
К началу операции у сестры на операционном столике находятся стерильный корпус трепана со стерильным шлангом, защитная лапка и 4-5 игольчатых фрез. Сестра должна собрать инструмент и надежно закрепить стерильной отверткой винт, чтобы в процессе вращения игольчатая фреза не выскочила. Затем на шланг сестра надевает стерильный чехол и передает санитарке противоположный конец шланга для соединения его с редуктором баллона. Баллон находится либо в операционной, либо за ее пределами.
По мере необходимости сестра подает хирургу корпус трепана. При поломке игольчатой фрезы сестра ослабляет винт на корпусе, извлекает из втулки отломок фрезы и вставляет новую фрезу, закрепляя ее винтом.
Шпатели мозговые ложкообразные бывают различной ширины и длины. Их применяют для осмотра поверхности мозга под вскрытой твердой оболочкой, оттеснения того или иного участка мозга, раздвигания мозговой ткани, защиты коры мозга при рассечении твердой оболочки. Мозговые шпатели легко гнутся, и хирург может придать им необходимый изгиб для удобства работы. Для операции сестра готовит 5-6 шпателей различной ширины.
Шпатели мозговые ложкообразные
Для внутримозговых вмешательств требуется шпатель с лампочкой на конце. Сестра до операции проверяет целость лампочки, исправную работу трансформатора, надежность контактов.
Канюли мозговые Кушинга для пункции мозга. Пункционные мозговые канюли применяют для прокола вещества мозга и отсасывания с помощью шприца внутримозговых гематом или содержимого желудочков мозга. Пункционная канюля имеет тупой закругленный конец и отверстие сбоку, чтобы не повредить сосуды. В просвет канюли помещают мандрен; на ее боковой поверхности нанесены сантиметровые деления, показывающие глубину погружения канюли в мозг.
Канюли мозговые Кушинга для пункции мозга
Подавая хирургу пункционную иглу, сестра должна проверить, чтобы мандрен легко скользил в ее просвете. Если в процессе операции приходится несколько раз пунктировать мозг, сестра после каждой пункции промывает канюлю из шприца струей изотонического раствора натрия хлорида, так как в канюле может остаться сгусток крови и нарушить ее проходимость.
Ложки и щипцы для удаления опухоли мозга. Ложки применяют для удаления («вычерпывания») опухолей жидкой или полужидкой консистенции. Сестра готовит для операции 3-4 ложки различной величины. Щипцы используют для захватывания и удаления по частям опухоли плотной консистенции. Сестра готовит 2-3 пары щипцов.
Ложки (а) и щипцы (б) для удаления опухоли мозга
Наконечники для вакуум-отсоса. Сестра готовит 4-5 наконечников для вакуум-отсоса различной формы (прямые и изогнутые, различного диаметра), стерильный шланг, на который она надевает стерильный чехол, и передает санитарке противоположный конец шланга для подключения к вакуум-отсосу. Необходимо также подготовить 2-3 мандрена-шомпола для восстановления проходимости наконечника или шланга, закупоренного сгустком крови. Перед операцией сестра должна лично убедиться в исправной работе вакуум-отсоса и проходимости шлангов. Во время операции педаль, включающая отсос, находится на полу рядом с ногой хирурга или ассистента, которые могут при необходимости включить отсос. Для работы в глубине мозговой раны сестра подает хирургу наконечник отсоса с лампочкой на конце.
Резиновый баллон Ричардсона («груша») применяют для промывания поверхности мозга или мозговой раны изотоническим раствором натрия хлорида. Сестра должна следить, чтобы в процессе операции баллон был постоянно наполнен таким раствором. Следует готовить для операции 2-3 баллона.
Игла для спинномозговой пункции. Спинномозговая, в частности поясничная (люмбальная), пункция применяется в нейрохирургии по различным показаниям, в том числе для экстренного снижения внутричерепного давления во время нейрохирургической операции. Поэтому сестра к любой операции на головном мозге готовит 3-4 иглы для спинномозговой пункции. Диаметр иглы 0,5-1 мм, длина 9-12 см, конец ее скошен под углом 45°. Просвет иглы закрывает хорошо подогнанный и легко скользящий мандрен с павильоном, снабженным продольными рисками, облегчающими извлечение и введение мандрена, а также поворот его по оси. Сестра до операции проверяет, чтобы на конце иглы не было деформаций и шероховатостей, чтобы мандрен вводился и извлекался легко и полностью соответствовал просвету иглы.