1. Срединная лапаротомия. При повреждении правой доли печени или правой половины толстой кишки доступ может быть расширен от срединной раны ниже пупка вправо. Аналогичное расширение доступа влево может быть произведено при затруднений в ходе спленэктомии или вмешательства на левой половине толстой кишки.
2. Остановка кровотечения. В момент вскрытия брюшной полости кровотечение из поврежденных сосудов может усилиться. Кровь, скопившуюся в брюшной полости, хирург быстро собирает специальным черпаком из набора для реинфузии или отсасывает электрическим отсосом в стерильную банку.
Любое сильное кровотечение хирург сначала останавливает, зажимая сосуд пальцами или прижимая его пальцем к кости (к позвоночнику, ребрам, костям таза). Профузное кровотечение из печени, селезенки и почки временно останавливают, пережимая печеночно-двенадцатиперстную связку, ножку почки, селезенки. Способ окончательной остановки кровотечения зависит от вида сосуда и поврежденного органа. При повреждении магистральных сосудов может понадобиться наложение сосудистого шва. Для этого на стенку сосуда накладывают боковой сосудистый зажим Сатинского или, мобилизовав сосуд при помощи диссектора выше и ниже повреждения, перекрывают его просвет, обмотав вокруг сосуда и затянув на зажиме круглые резиновые держалки (берут на турникет). Ушивают рану сосуда синтетической нитью на атравматической игле.
3. Ревизия брюшной полости. Перед ревизией брюшной полости производят ее высушивание и новокаиновую блокаду брыжейки. Для удаления кишечного содержимого и экссудата операционная сестра готовит электроотсос с неприсасывающйм наконечником. Новокаиновая блокада корня брыжейки тонкой кишки заключается во введении в нее 150-200 мл 0,25% раствора новокаина. Сестра подает сначала длинную иглу, а затем шприцы с новокаином. Хирург нагнетает раствор новокаина, не вынимая иглы, а только меняя шприцы.
Ревизию брюшной полости начинают с желудка. При подозрении на повреждение задней стенки желудка, двенадцатиперстной кишки или поджелудочной железы хирургу понадобится вскрытие желудочно-ободочной связки, для чего будут нужны 6-8 кровоостанавливающих зажимов, ножницы и кетгутовые нити (№3 и 4) для лигирования сосудов.
Ревизию тонкой кишки начинают с первой петли, располагающейся у корня брыжейки поперечно-ободочной кишки, несколько левее позвоночника; затем петли тонкой кишки последовательно извлекают, осматривают и погружают в брюшную полость. Для этого этапа операции в руки первому ассистенту и хирургу операционная сестра дает марлевые салфетки и внимательно следит за тем, чтобы эти салфетки были сброшены в таз с использованным материалом, а не остались в брюшной полости.
Обнаруженные повреждения тонкой кишки сразу не ушивают, а отмечают, обертывая соответствующие петли салфетками или проводя нити-держалки из толстого шелка через брыжейку в зоне повреждения. Для этого операционная сестра готовит несколько длинных нитей из шелка №6, захваченных остроконечными зажимами Бильрота. Ревизию полых органов заканчивают осмотром толстой, прямой кишки и мочевого пузыря. Повреждения прямой кишки и пузыря следует ожидать при тяжелой тупой травме и переломах костей таза. К месту обнаруженных повреждений временно подводят большие тампоны. Только после ревизии полых органов хирург принимает решение о реинфузии крови, собранной из брюшной полости, и дает указание операционной сестре передать флакон с кровью персоналу для внутривенного введения.
После остановки кровотечения и ревизии полых органов хирург осматривает паренхиматозные органы.
Забрюшинная гематома подлежит ревизии при продолжающемся кровотечении (нарастание гематомы во время ревизии), при кровотечении в свободную брюшную полость из сосудов забрюшинной клетчатки, при подозрении на разрыв двенадцатиперстной кишки, поджелудочной железы, почки, мочеточника и крупных сосудов забрюшинного пространства. Для осмотра гематомы ассистент берет в руки большую салфетку или полотенце и отодвигает петли тонкой кишки вместе с илеоцекальным углом вверх. Хирург скальпелем рассекает задний листок брюшины и на обильно кровоточащие (пульсирующей струей) сосуды накладывает кровоостанавливающие зажимы. Сосуды перевязывают шелком №3. Венозное и капиллярное кровотечение останавливают временной тугой тампонадой большими салфетками.
4. Реинфузия крови из брюшной полости.
5. Вмешательства на поврежденных органах.
Печень. Для ушивания печени сестра подает длинную толстую кетгутовую нить (№6, 8), заряженную вдвойне в большую круглую иглу. Нежизнеспособные участки печени хирург иссекает ножницами, детрит убирают тупфером. При невозможности сближения краев раны или прорезывании швов к дефекту ткани печени хирург подводит прядь большого сальника на ножке и завязывает швы поверх этой порции. Для выкраивания пряди сальника необходимо приготовить кровоостанавливающие зажимы, ножницы и кетгутовые лигатуры. Если после применения сальниковой тампонады кровотечение продолжается, применяют гемостатическую губку, пропитанную раствором антибиотика. К области ушитых ран печени подводят силиконовые дренажи диаметром 10-12 мм и выводят их наружу путем прокола брюшной стенки.
В ряде случаев при умеренном кровотечении из трещин и разрывов, расположенных на диафрагмальной поверхности правой доли печени, для гемостаза применяют гепатопексию. Для этого после удаления сгустков и отторгнутых участков печень осторожно вдавливают в глубину подреберья и фиксируют в этом положении 7-10 узловыми кетгутовыми швами, соединяющими на всем протяжении край правой доли печени с париетальной брюшиной. Используют кетгут №4 или 6 на круглой игле.
Желчный пузырь удаляют при его разрыве, наличии большой гематомы или желчного прокрашивания его стенки. Колотые раны и десерозированные участки желчного пузыря, не содержащего конкременты, ушивают тонким шелком на тонкой игле.
Селезенка. При размозжении и больших разрывах селезенки, особенно в области ножки, производят спленэктомию. При небольших поверхностных надрывах и остановившемся кровотечении селезенку сохраняют и швы на ее капсулу не накладывают.
Сосуды брыжейки после наложения зажимов перевязывают шелковыми лигатурами, соответствующие петли кишки отмечают длинными лигатурами, проведенными через брыжейку, петли опускают в брюшную полость, с тем чтобы через 5-10 мин определить их жизнеспособность.
Желудок. При тупой травме в пределах неповрежденных тканей скальпелем рассекают серозную и мышечную оболочки, путем обкалывания тонким шелком лигируют сосуды подслизистого слоя, после чего рассекают слизистую оболочку и удаляют нежизнеспособные ткани. Накладывают двухрядный шов на стенку желудка. Свежую резаную рану ушивают без иссечения, но с обязательным лигированием кровоточащих сосудов.
Двенадцатиперстная кишка. В зависимости от локализации и характера повреждения применяют различные виды вмешательств.
а) Повреждение внутрибрюшинной части: при свежем повреждении рану кишки ушивают обычным двухрядным швом, к зоне повреждения подводят дренажную трубку и в просвете кишки оставляют зонд для постоянной трансназальной аспирации. При невозможности ушивания такой раны хирург производит резекцию поврежденного участка двенадцатиперстной кишки и ушивание ее культи наглухо. Далее накладывают гастроеюноанастомоз на выключенной по Ру петле.
б) Повреждения забрюшинной части: при любом повреждении забрюшинной части двенадцатиперстной кишки ее выключают из пассажа пищи и пищеварительных соков, а также производят ее декомпрессию. Если рана кишки позволяет выполнить ушивание, то после наложения двухрядного шва на стенку кишки и дополнительного окутывания ее прядями большого сальника двенадцатиперстную кишку отсекают от желудка по линии привратника, обе культи ушивают и желудок анастомозируют с тощей кишкой.
Если же имеется обширное размозжение забрюшинной части кишки, не позволяющее ушить дефект, то двенадцатиперстную кишку отсекают от желудка (с ушиванием обеих культей наглухо), в ране кишки кетгутовым швом фиксируют дренажную трубку для аспирации содержимого, накладывают холецистостому и гастроеюноанастомоз на выключенной петле. Зону повреждения двенадцатиперстной кишки при этом окутывают большим сальником, изолируют от брюшной полости большими марлевыми тампонами, которые вместе с дренажем, стоящим в просвете кишки, выводят наружу через контрапертуру, расположенную в правом подреберье, несколько ниже холецистостомы.
Тонкая кишка. Небольшие субсерозные гематомы после рассечения их ножницами погружают в стенку кишки серозно-мышечными узловыми шелковыми №2 швами в поперечном по отношению к ходу кишки направлении. Для ушивания десерозированных участков сестра подает такой же шовный материал. Раны тонкой кишки после экономного иссечения ножницами имбибированных кровью краев ушивают в поперечном направлении двухрядными швами. При наличии на одной петле нескольких ран, при отрыве кишки от брыжейки на протяжении более 5 см, а также при сомнительной ее жизнеспособности (после перевязки поврежденного сосуда) производят резекцию петли с наложением анастомоза конец в конец.
В условиях разлитого гнойного перитонита ушивать рану кишки или накладывать анастомоз крайне опасно из-за реальной угрозы несостоятельности швов. В таких случаях кишку в месте повреждения изолируют от брюшной полости большой салфеткой и рассекают скальпелем между раздавливающими зажимами (можно применить кровоостанавливающие зажимы Кохера). Брыжейку тонкой кишки также рассекают, предварительно наложив зажимы на ее сосуды. Затем оба конца кишки выводят наружу через контрапертуры брюшной стенки. При наличии на одной петле нескольких ран, при отрыве тонкой кишки от брыжейки выполняют резекцию поврежденного участка кишки и оба ее конца выводят наружу.
Выведение концевых кишечных стом производят следующим образом. Для изоляции места повреждения от свободной брюшной полости операционная сестра подает 1-2 большие марлевые салфетки. После этого она подает хирургу 2 крепких кровоостанавливающих зажима, которые он накладывает на кишку выше и ниже раны, перекрывая просвет кишки. Для предупреждения выделения остатков кишечного содержимого изолированного участка кишки в рану кишки хирург вводит развернутый марлевый шарик, малую или среднюю салфетку, для чего операционная сестра подает ему соответствующую размерам раны салфетку (шарик) и инструмент (анатомический пинцет или кровоостанавливающий зажим). Инструмент после введения салфетки хирург сбрасывает в таз.
Участок кишки, расположенный между зажимами, мобилизуют с лигированием кетгутовой нитью №2 или 3 сосудов брыжейки, отсекают скальпелем на уровне наложенных раздавливающих зажимов. Поврежденный участок вместе с марлевой салфеткой, введенной в просвет кишки, сбрасывают в таз. Края кишки обрабатывают раствором антисептика, для чего сестра подает ватную палочку или марлевый шарик на корнцанге. После обработки антисептиком один из концов пересеченной кишки временно закрывают средней салфеткой, а второй ушивают обвивным непрерывным кетгутовым швом вокруг наложенного на кишку зажима (кетгутовая нить №2 или 3 длиной 30-40 см, игла круглая кишечная). Наложив такой шов, хирург снимает с кишки зажим, одновременно затягивая кетгутовую нить. Ассистенту для помощи хирургу в этот момент понадобится анатомический пинцет или кровоостанавливающий зажим. Этим инструментом он поддерживает нить, сдвигает стенки кишки в нужном направлении, берет у операционной сестры марлевый шарик (не касаясь своим инструментом инструмента сестры!) и фиксирует этот шарик поверх затянутой кетгутом культи. Хирург завязывает кетгутовую нить поверх марлевого шарика и берет концы нити на зажим. Далее таким же образом ушивают второй пересеченный конец кишки.
Для подготовки к выведению кишки на брюшную стенку хирург осторожно освобождает от операционного белья нужный участок брюшной стенки. Операционная сестра на этом этапе операции должна внимательно следить за тем, чтобы из области операционного поля были удалены все ненужные инструменты и салфетки. Кожу дважды обрабатывают раствором антисептика и в месте, удобном для выведения одного из концов пересеченной кишки, хирург остроконечным скальпелем делает разрез кожи и подкожной клетчатки на протяжении 3 см. Для окончательного формирования отверстия в брюшной стенке (контрапертуры) необходимо быть готовым подать: острые крючки, ножницы, 2-3 кровоостанавливающих зажима, снова скальпель, пластинчатые крючки (Фарабефа), 2 зажима Микулича для захватывания брюшины. По требованию хирурга сестра подает ему иглодержатель с небольшой режущей иглой, заряженной шелковой нитью №3 (для сшивания краев брюшины с кожей); понадобится 4-6 таких нитей. Для формирования контрапертуры нельзя подавать инструменты, уже бывшие в употреблении в этой операции; все инструменты должны быть стерильными.
После формирования контрапертуры участок кишки, подлежащий выведению, еще раз обрабатывают раствором антисептика, и кишку вместе с участком брыжейки за нить-держалку выводят через контрапертуру наружу. Приводящий конец кишки выводят не менее чем на 3 см. Затем операционная сестра подает хирургу одну или две средние марлевые салфетки. Скрутив их жгутом, хирург окутывает этим толстым марлевым футляром конец выведенной кишки и отдельными шелковыми швами №3 или 4 фиксирует марлевый жгут к коже вокруг кишки. При наличии разлитого гнойного перитонита кишку фиксируют не к коже, а к вершине марлевого футляра. Если перитонита нет, стенку кишки пришивают к коже у места ее соприкосновения с кожной раной. Для этого используют шелковые нити, фиксирующие к коже брюшину (см. выше). В таком случае операционная сестра подает незаряженный («холостой») иглодержатель с круглой кишечной иглой (без нити). Аналогичным образом формируют контрапертуру и выводят через нее второй пересеченный участок кишки.
Вскрытие просвета выведенных концов кишки производят после ушивания лапаротомной раны. При этом при помощи ножниц и пинцета снимают непрерывный кетгутовый шов, наложенный в момент выведения, и несколькими узловыми шелковыми швами фиксируют развернутые края кишки к вершине марлевого футляра.
Толстая кишка. Раны толстой кишки ушивают по тем же принципам, что и раны тонкой кишки, с наложением двухрядных швов. При обширных повреждениях стенки кишки, наличии нескольких близко расположенных ран, нарушении питания стенки кишки последнюю мобилизуют (после отграничения зоны ранения двумя пережимающими кишку зажимами и введения в рану кишки марлевой салфетки) путем рассечения брюшины вдоль латерального края кишки от задней брюшной стенки и производят резекцию. Вышеуказанные операции допустимы при ранних сроках вмешательства (до 4 ч от момента травмы) и относительно чистой брюшной полости. В более поздние сроки и при загрязнении брюшной полости кровью и кишечным содержимым участок поврежденной толстой кишки резецируют с выведением концов кишки наружу.
При невозможности мобилизовать кишку ее рану ушивают, изолируют зону повреждения большими тампонами и подводят широкую дренажную трубку. Тампоны и трубку проводят через широкую контрапертуру. Проксимальнее повреждения накладывают полный кишечный свищ по типу концевой стомы.
При повреждении прямой кишки по возможности ушивают дефект кишечной стенки, отграничивают зону повреждения тампонами, со стороны промежности дренируют параректальную клетчатку трубкой. После этого пересекают сигмовидную кишку и выводят ее в виде концевой стомы.
Поджелудочная железа. Небольшие ранения без повреждения основных протоков железы ушивают путем наложения швов синтетической нитью на атравматической игле. К месту, повреждения подводят силиконовый дренаж. При значительном повреждении тела и хвоста производят левостороннюю резекцию железы. При размозжении головки поджелудочной железы дренируют зону повреждения силиконовыми трубками (одной или двумя в зависимости от анатомических условий) и с целью декомпрессии желчных путей накладывают холецистостому. При одновременном повреждении двенадцатиперстной кишки производят ее выключение.
Для отграничения зоны повреждения и разобщения верхнего и нижнего этажей брюшной полости хирург может создать «ширму», подшивая рассеченную желудочно-ободочную связку к париетальной брюшине передней стенки узловыми кетгутовыми швами (кетгут №3). При короткой связке для этой цели можно использовать большой сальник, подшивая его таким же кетгутом на расстоянии 2-3 см от края ободочной кишки.
6. Промывание брюшной полости. При наличии разлитого гнойного перитонита и загрязнения брюшной полости кишечным содержимым брюшную полость тщательно промывают 3-4 раза теплым изотоническим раствором хлорида натрия или раствором фурацилина 1:5000. Поэтому, готовясь к операции у пострадавшего с перитонитом, операционная сестра должна приготовить 3-4 л теплого (35-40° С) раствора для промывания брюшной полости. Для промывания в брюшную полость, одновременно вливают 0,5-1 л раствора и, осторожно отмыв рукой всплывшие брюшные органы и области скопления гноя, удаляют жидкость с помощью электроотсоса.
7. Дренирование брюшной полости. Для дренирования брюшной полости применяют трубки различного диаметра, изготовленные из биологически неактивного материала. На конце трубки, оставленной в брюшной полости, делают 3-4 отверстия, диаметр каждого из которых не должен превышать диаметра дренажа. Другой конец, подлежащий выведению наружу, отрезают ножницами в косом направлении. Наилучшими следует считать силиконовые трубки диаметром 12 и 8 мм. При их отсутствии можно употреблять трубки из красной резины, однако последние быстро становятся непроходимыми из-за отложения в их просвете фибрина. Кроме того, при длительном нахождении в брюшной полости трубки из красной резины могут вызвать пролежни стенок кишки. Применять для дренирования брюшной полости упругие и жесткие трубки крайне опасно, так как они могут быстро привести к пролежню стенки кишки. Дренажи брюшной полости выводят только через проколы брюшной стенки, в стороне от лапаротомной раны, так как в противном случае неизбежно ее инфицирование с нагноением и реальной опасностью эвентрации.
После обработки кожи раствором антисептика в намеченной точке хирург делает остроконечным скальпелем прокол кожи, а затем кровоостанавливающим зажимом прокалывает брюшную стенку снаружи внутрь и несколько косо по отношению к брюшной стенке. Косое направление он выбирает с таким расчетом, чтобы при прохождении через брюшную стенку дренажи не перегибались.
Одновременно другой рукой, введенной в брюшную полость, к месту прокола, хирург защищает петли кишечника от повреждения зажимом. Срезанный косо наружный конец дренажа захватывают зажимом со стороны брюшной полости и извлекают на нужную длину. Дренаж обвязывают шелковой нитью №6, прошитой через кожу.
Для введения в брюшную полость лечебных растворов используют тонкие, диаметром 2-4 мм, трубки (микроирригаторы), изготовленные из ниппельной резины, хлорвинила, фторопласта, полиэтилена и других мягких пластических материалов .
Места введения определяет хирург. Методика установки микроирригаторов и выведения их через брюшную стенку такая же, как и методика выведения трубок, предназначенных для оттока, т. е. путем прокола брюшной стенки.
8. Дренирование забрюшинной клетчатки. Для дренирования забрюшинной клетчатки используют силиконовые трубки диаметром 10-12 мм. Подготовка дренажей и методика их выведения такие же, как при дренировании брюшной полости, так как дренирование зоны повреждения забрюшинного органа обычно производят со стороны брюшной полости, при вскрытой париетальной брюшине. Брюшинный листок после выведения дренажных трубок ушивают узловыми кетгутовыми швами, изолируя зону повреждения от свободной брюшной полости. Некоторые особенности имеет методика дренирования околопузырной клетчатки.
Дренирование по Буяльскому - Мак-Уортеру. Пострадавший лежит на спине с разведенными и согнутыми в коленных суставах ногами. Со стороны вскрытой околопузырной клетчатки хирург находит запирательное отверстие и пальцем, тупо раздвигая мышцы тазового дна, в направлении вниз и несколько кпереди проникает в седалищно-прямокишечную ямку. При этом он соблюдает осторожность, чтобы не травмировать проходящие в этой области крупные сосуды. Затем по ходу проделанного канала он вводит корнцанг и при его помощи проделывает туннель в мягких тканях бедра, стараясь выйти ниже сосудистого пучка на медиальную поверхность бедра. Над местом выведения инструмента (по корнцангу) хирург скальпелем рассекает кожу в поперечном направлении, после чего захватывает корнцангом конец приготовленного дренажа и проводит его к месту ушитого разрыва.
9. Ушивание лапаротомной раны. Брюшину ушивают непрерывным кетгутовым швом, после чего загрязненные ткани раны передней брюшной стенки при помощи шприца промывают 20-60 мл стерильного изотонического раствора хлорида натрия или раствором фурацилина. Апоневроз ушивают узловыми швами из нерассасывающегося материала (шелк, лавсан и т. д.), захватывая в шов с обеих сторон медиальную линию соединения переднего и заднего листков влагалища прямой мышцы живота.
При сильном загрязнении мягких тканей брюшной стенки после наложения швов на апоневроз рану повторно промывают стерильным раствором, и накладывают отсроченные швы на кожу и подкожную клетчатку. Наиболее надежным методом профилактики нагноения лапаротомной раны является ее дренирование по Редону. Однако для применения этого метода необходимо иметь необходимое оснащение и опыт.
Дренирование раны по Редону. После ушивания апоневроза на всю длину раны укладывают перфорированную хлорвиниловую трубку диаметром 5 мм. Можно использовать трубки от системы переливания крови одноразового пользования. Размер перфорационных отверстий должен быть равным 2-3 мм. Наружный конец трубки через прокол кожи выводят у нижнего угла раны таким образом, чтобы крайнее отверстие перфорированного участка трубки находилось не ближе 1-2 см от края кожи. Трубку фиксируют к коже отдельным шелковым швом, после чего накладывают швы на кожу.
Дренажную трубку сразу после операции соединяют с закрытым пробкой стерильным флаконом из-под кровезаменителей, в котором шприцем Жане предварительно создано разрежение от 50 до 100 см вод. ст. При слабо выраженной подкожной клетчатке дренирование по Редону не производят.