1. Срединная лапаротомия, реже - правосторонний параректальный доступ. Последний не требует каких-либо дополнительных инструментов.
2. Мобилизация правой половины толстой кишки. Сестра подает скальпель для насечения париетальной брюшины в правом боковом канале. По мере рассечения брюшины наружный край ее захватывают кровоостанавливающими зажимами. Хирург при помощи тупфера тупым путем отслаивает толстую кишку вместе с париетальной брюшиной и забрюшинной клетчаткой влево (смотрите рисунок). Если при этом обнаруживаются сращения, рубцовые тяжи, то их рассекают между кровоостанавливающими зажимами.
Следующим этапом этой операции является наложение двух раздавливающих кишечных жомов на конечный отрезок тонкой кишки и двух таких же жомов на поперечную ободочную кишку. После этого продолжают мобилизацию правой половины толстой кишки. Второй помощник оттягивает резецируемую часть кишки кпереди и к наружи, хирург с первым помощником перевязывает сосуды, питающие кишку, для чего операционная сестра подает: остроконечный зажим для проделывания окна в брыжейке, два изогнутых кровоостанавливающих зажима Бильрота, ножницы для пересечения захваченных порций. Лигирование производят кетгутом №4.
3. Пересечение толстой и тонкой кишки. Операционное поле тщательно изолируют большими салфетками. Скальпелем пересекают тонкую кишку, обрабатывают йодонатом, приводящий конец обертывают большой салфеткой. Аналогичным способом пересекают толстую кишку, резецированную часть выбрасывают в таз вместе с наложенными инструментами.
4. Наложение анастомоза. Поперечную ободочную кишку в месте пересечения ушивают наглухо. Для этого сестра подает на круглой кишечной игле длинную кетгутовую № 2 нить для наложения непрерывного обвивного шва вокруг жома (смотрите рисунок). Жом слегка раскрывают и извлекают, кетгутовую нить затягивают и завязывают. Для наложения этого ряда швов можно воспользоваться аппаратом УО-60. Затем накладывают шелковый №4 кисетный шов на кишечной игле.
Ассистент ножницами срезает концы кетгутовой нити и погружает анатомическим пинцетом в кисетный шов культю кишки. Меняют салфетки и инструменты, обрабатывают перчатки. Поверх кисетного шва накладывают ряд узловых шелковых №2 швов на кишечной игле.
а) Анастомоз бок в бок. При наложении анастомоза бок в бок просвет тонкой кишки ушивают аналогичным способом. После этого конец ушитой подвздошной кишки подводят к поперечно-ободочной кишке и укладывают его. Отступя на 4 см от края культей, накладывают два шва-держалки из шелка №2. Расстояние между швами должно быть 5-6 см. Между держалками накладывают первый ряд узловых шелковых швов, концы нитей, кроме крайних, срезают.
Операционное поле изолируют салфетками. Сестра подает скальпель, которым хирург рассекает серозно-мышечную оболочку толстой и тонкой кишок до подслизистого слоя. Видимые сосуды прошивают кетгутом или шелком №0, 1, лигатуры завязывают, концы нитей отсекают. Скальпель вновь используют для вскрытия просвета толстой и тонкой кишок - при этом сестра должна быть готова к эвакуации содержимого, поступающего из кишечника (электроотсос, тупферы).
Вскрыв кишку, слизистую оболочку обрабатывают йодонатом и накладывают кетгутовой №2 нитью непрерывный шов, сначала на заднюю, а затем на переднюю стенку анастомоза (смотрите рисунок). Для осушения линии шва ассистенту сестра подает анатомический пинцет и марлевые шарики. Концы нити непрерывного шва связывают и отсекают. Меняют салфетки и инструменты, обрабатывают перчатки. На переднюю стенку анастомоза накладывают узловые шелковые швы (нити №2 длиной 20-25 см). Анастомоз заканчивают наложением еще одного ряда узловых шелковых швов на обе полуокружности его.
б) Анастомоз конец в бок. При наложении анастомоза конец тонкой в бок толстой кишки пересеченную подвздошную кишку не ушивают, а подводят к поперечной ободочной кишке и накладывают непрерывный кетгутовый или шелковый серозно-мышечный шов. Концы нити шва берут на зажимы. Операционное поле изолируют салфетками.
На тонкой кишке под зажимом скальпелем надсекают серозно-мышечную оболочку, прошивают сосуды, концы гемостатических лигатур срезают. Аналогично готовятся и для вскрытия поперечной ободочной кишки. После этого вскрывают просвет тонкой и толстой кишок, накладывают непрерывный кетгутовый шов на обе полуокружности анастомоза (смотрите рисунок). Меняют салфетки и инструменты, обрабатывают перчатки. Операцию заканчивают наложением узловых швов из шелка №2 на переднюю стенку анастомоза и дополнительного ряда таких же швов на заднюю и переднюю стенки анастомоза. Анастомозы можно накладывать при помощи аппарата НЖКА-60.
5. Ушивание заднего листка брюшины. Дефект в париетальной брюшине задней брюшной стенки ушивают узловыми швами. Для этого необходимо подавать длинные (35-40 см) кетгутовые нити №4 на режущей игле.
6. Туалет брюшной полости, удаление салфеток и тампонов.
7. Послойное ушивание раны передней брюшной стенки.