Доступ к почке. При операциях на почке существуют два доступа: внебрюшинный через поясничный разрез и чрезбрюшинный. Наиболее часто урологи используют внебрюшинный доступ.
В операционный набор включают: зажимы на почечную ножку (зажим Федорова), зеркала для отведения почек и щипцы для извлечения почечных камней.
Оперирующий стоит на стороне оперируемой почки. Первый ассистент стоит напротив, второй - рядом с первым, но ближе к головному концу стола. Столик операционной сестры располагают на высокой подставке и размещают в ногах больного. Операционная сестра стоит на высокой подставке позади оперирующего, боком к нему. При таком положении она может следить за ходом операции в глубине раны и подавать инструменты, не дожидаясь указания оперирующего хирурга.
В настоящее время при операциях на почке предпочитают эндотрахеальный наркоз. Однако при тяжелом состоянии больного, когда наркоз противопоказан, можно производить местное обезболивание. Для этого 0,25% раствором новокаина, начиная с IX-X ребра, осуществляют паравертебральную анестезию. После этого выполняют анестезию кожи, подкожной клетчатки и мышц по ходу предполагаемого разреза. В ретроперитонеальное пространство вводят 100 мл раствора новокаина (в общем для местной анестезии требуется от 300 до 500 мл новокаина).
Существует несколько способов для обнажения почки. В нашей стране наиболее часто используют доступ Федорова. Косошшеречный пояснично-брюшинный разрез Федорова начинают по XII ребру, отступая на 1-1,5 см кнаружи от длинных мышц спины. Задняя часть разреза проходит по нижнему краю XII ребра и продолжается по направлению к пупку. Разрез этот удобен тем, что обеспечивает хороший доступ к почке, к ее воротам и не приводит к ранению подвздошно-подчревного нерва. При этом рассекают кожу, подкожную клетчатку и поверхностную фасцию, обнажая широкую мышцу спины и наружную косую мышцу живота. Операционная сестра подает прямые сосудистые зажимы для остановки Кровотечения. Не лигируя сосуды кожи и подкожной клетчатки, рассекают наружную и внутреннюю косую мышцы. Далее рассекают либо тупо разводят поперечную мышцу живота. При этом в заднем углу раны может быть пересечена межреберная артерия. В этом случае сестра подает сосудистые зажимы и кетгут № 4 на игле. Прошиванием окружающих тканей вместе с артерией останавливают кровотечение из рассеченной межреберной артерии.
После этого сестра подает большую марлевую салфетку, которую хирург вводит в рану для остановки капиллярного кровотечения. Далее для перевязки сосудов подкожной клетчатки и кожи сестра подает кетгут №2. Зажимы, используемые для остановки кровотечения из сосудов клетчатки, сбрасывают в таз. Для перевязки сосудов мышц сестра подает кетгут №4. В зависимости от указаний хирурга кетгут может быть подан на игле. Тампон удаляют, и сестра подает две марлевые большие салфетки, каждую из которых хирург фиксирует к мышцам раны при помощи шелковой нити и тем самым прикрывает мышцы и кожу. Для растяжения салфеток сестра подает кровоостанавливающие зажимы и глубокие полусферические зеркала для разведения краев раны. Вслед за этим - ножницы, при помощи которых хирург вскрывает ретроперитонеальную фасцию и почечную фасцию. С этого периода для манипуляций в ране сестра подает длинные ножницы, пинцеты, иглодержатель. При помощи длинных ножниц и пинцета хирург отделяет жировую капсулу почки на протяжении, необходимом для оперативного вмешательства на почке. Сестра подает длинное (печеночное) зеркало и брюшину отводят медиально. При помощи зеркал для отведения почки последнюю отводят несколько кверху для обнажения лоханки сзади.
Для препаровки тканей сестра подает препаровочные тампоны (маленькая, плотно скомпонованная салфетка на длинном держателе). При освобождении почки от окружающих склерозированных тканей, которые часто образуются при длительном воспалительном процессе, можно вскрыть брюшную полость. По указанию хирурга в таком случае сестра подает зажимы Микулича, при помощи которых брюшину в области разреза фиксируют и в брюшную полость вводят длинную влажную салфетку. Салфетку сестра подает только по указанию хирурга. Если этого не требуется, то брюшину ушивают непрерывным швом кетгутом № 2-4. В некоторых случаях, особенно при больших опухолях и спаечном процессе, выделить верхний полюс бывает очень трудно. Тогда по указанию оперирующего сестра готовит набор для резекции ребер. Для хорошего доступа к верхнему полюсу бывает необходимо резецировать XII, XI и X ребра. После этого почка может быть свободно вывихнута в рану, если требуется ее удаление.
Принципиально после вмешательства на почке, лоханке либо верхней трети мочеточника к разрезу подводят целлофаново-марлевый тампон и трубку диаметром от 3 до 6 мм для возможного дренирования. После размещения дренажей сестра подает ножницы. Салфетки, прикрывающие мышцы, удаляют. Края кожи обрабатывают йодом, и сестра подает на игле кетгут №4-6 для ушивания раны. Первыми ушивают вместе поперечную и внутреннюю косую мышцы до дренажей. После каждого шва сестра подает зажим Кохера; не завязывая кетгут, нити отводят книзу либо в сторону. После того как будут наложены все швы, оперирующий дает указания для того, чтобы опустили валик. Осторожно опустив валик, приводят в горизонтальное положение головной и ножной концы стола. За счет этого края раны сходятся. Только после этого возможно завязывать кетгутовые нити, которые были предварительно наложены на внутреннюю и поперечную мышцы. После завязывания последнего узла сестра подает второму помощнику зеркала, при помощи которых помощник разводит рану. В этот период операционная сестра готовит и подает кетгут №4-6 на игле для наложения второго ряда швов на наружную косую мышцу. Второй ряд кетгутовых швов накладывают до дренажей. Для ушивания подкожной клетчатки сестра подает на игле кетгут №2. Кожу после обработки йодом сшивают шелком. После наложения швов на кожу поверхность ее обрабатывают перекисью водорода для удаления кровяных сгустков, кожу затем высушивают, вновь обрабатывают йодом и накладывают повязку. Перед тем как наложить повязку на шов, сестра производит на салфетках поперечный надрез, в просвет которого вкладывают целлофаново-марлевый тампон и дренажную трубку. Таким образом, удается создать определенную герметичность повязки около дренажей. Сестра на фиксирующей марлевой салфетке делает надрезы только для дренажных трубок, и фиксируют салфетки, наложенные на шов. Дренажные трубки проводят в ранее произведенные разрезы.