Множественные переломы кисти встречаются часто, особенно среди производственных травм. Кисть как своеобразный, высокодифференцированный рабочий орган человека в настоящее время выделена для целенаправленного специализированного изучения, лечения и реабилитации. Создание специализированных центров кисти, разработка своей классификации, широкое внедрение дистракционных методов и чрескостного внеочагового остеосинтеза аппаратами внешней фиксации, использование микрохирургической техники, а также совершенствование классических методов лечения и реабилитации позволили добиться значительных успехов в восстановлении трудоспособности пострадавших с множественными и сочетанными повреждениями кисти.
Выраженная припухлость, кровоизлияния, разлитая гематома на тыле кисти, укорочение пястной области, резкая болезненность и крепитация при непосредственном давлении в области переломов, резкая болезненность при нагрузке на пальцы по оси. Распознавание переломов фаланг, внутрисуставных переломов обычно затруднено из-за выраженного отека, кровоизлияний, гематом. Ценным диагностическим приемом является метод сравнения элементов поврежденной и здоровой кисти.
Диагностика значительно облегчается, если имеются укорочения, утолщения и искривления пальцев. Болевые ощущения всегда значительны.
Обезболивания достигают внутримышечным введением промедола и выполнением проводниковой новокаиновой блокады кисти. Новокаин (0,5% раствор по 8-10 мл) вводят в межкостные промежутки с тыльной поверхности кисти по линии, проходящей через I пястно-фаланговый сустав перпендикулярно оси кисти.
Транспортная иммобилизация при повреждении кисти (а, б) и пальцев (в)
Транспортную иммобилизацию осуществляют проволочной шиной. Кисти придают положение небольшого сгибания в тыльную (до 120°) и ульнарную (до 150°) сторону, в ладонь пострадавшему помещают для обхвата ватно-марлевый комок, кисть и пальцы фиксируют в положении сжатого кулака. В таком положении с ладонной стороны прибинтовывают шину от кончиков пальцев до локтевого сгиба. Концы пальцев должны быть открыты для контроля за кровообращением.
При травмах кисти лечение должно быть преимущественно оперативным. Остеосинтез фаланг и пястных костей осуществляют спицами диаметром 0,7-2,2 мм. Спицы вводят электродрелью чрескожно. При диафизарных переломах фаланг наиболее целесообразно крестообразное введение спиц (внесуставно), при полифрактурах пястных костей - косопоперечное введение спиц через отломки и соседние неповрежденные пястные кости. При около- и внутрисуставных переломах хорошие результаты надежно обеспечивают только дистракционные аппараты внешней фиксации.
Иммобилизацию гипсовыми лонгетами после остеосинтеза осуществляют до 2 нед, затем назначают движения в оперированном сегменте кисти. В неповрежденных суставах движения должны поддерживаться постоянно в максимально допустимом объеме. Спицы удаляют из концевых фаланг через 3 нед, средних - через 6 нед, основных - через 4 нед, пястных костей - через 5-6 нед.
При открытых переломах с большим разрушением мягких тканей хирургическую обработку целесообразно разделить на два этапа. Первый заключается в тщательном туалете раны, иссечении явно нежизнеспособных тканей, гемостазе, проведении интенсивной местной антибактериальной терапии. Первый этап хирургической обработки заканчивают прикрытием раны сохранившейся кожей и салфетками, пропитанными антисептическими растворами. Кисть фиксируют гипсовой лангетной повязкой в среднефизиологическом положении. Через сутки на перевязке принимают окончательное решение об объеме и характере восстановительной (или реконструктивной) операции. Второй (восстановительный) этап хирургического лечения осуществляют на 2-4-й день в плановом порядке. К этому сроку окончательно устанавливаются границы жизнеспособности тканей, восстанавливается местное кровоснабжение, улучшается общее состояние пострадавших.
Восстановительные операции включают фиксацию отломков, сшивание поврежденных сухожилий и нервов (с использованием микрохирургической техники), кожную пластику: свободную - при дефектах на тыльной поверхности, несвободную - при дефектах на ладонной поверхности, при этом пластику местными тканями осуществляют при небольших дефектах, итальянскую пластику - при обширных лоскутных дефектах, особенно циркулярных («скальпированных»).
Восстановление функции кисти невозможно без восстановления кожного покрова. Поэтому для предупреждения рубцовых контрактур необходима первичная кожная пластика посттравматических дефектов. При отсутствии кожных покровов даже на всем протяжении пальца последний может быть сохранен путем неотложной пластики.