О медицине профессионально и просто!
F-med.ru - это подробное и доступное описание болезней и методов их лечения
Медицина для всех
Поиск на F-med.ru



Основные разделы



Это интересно


Множественные переломы костей коленного сустава

К множественным внутрисуставным переломам костей коленного сустава могут быть отнесены переломы каждой из сочленяющихся костей (дистального отдела бедра, проксимального отдела большеберцовой кости, надколенника) и различные их сочетания (бедро и надколенник; бедро и большеберцовая кость; бедро, надколенник и большеберцовая кость; надколенник и большеберцовая кость). В отдельную группу можно выделить внутрисуставные переломы мыщелков бедра и большеберцовой кости в сочетании с переломами других отделов одноименной или сопряженной костей.

Наиболее тяжелым видом внутрисуставных полифрактур являются множественные переломы всех сочленяющихся костей коленного сустава.

Симптомы

Внутрисуставные переломы маскируются выраженной отечностью и гемартрозом. Тщательное обследование затрудняют также резкая болезненность при пальпации и движениях, и сопутствующие повреждения (особенно открытые) бедра и голени. Ориентировочная диагностика строится на признаках деформации области сустава, необычной ротации голени в медиальную или латеральную сторону, резкой болезненности в области сустава при пальпации, при минимальных пассивных движениях, при поколачивании по пятке. Диагностика значительно облегчается при открытых полифрактурах с выстоянием отломков в рану, при ощущении крепитации отломков, а также при дефектах в области надколенника. Тяжелой травме коленного сустава обычно сопутствуют понижение чувствительности и температуры кожи в области стопы, ухудшение пульсации артерий стопы, возможны также отвисание стопы (повреждение малоберцового нерва) или выраженное тыльное сгибание (повреждение большеберцового нерва).

Первая помощь

Производят новокаиновую блокаду путем пункции сустава, при этом удаляют частично кровь и вводят 60 мл 0,5% раствора новокаина. Туго бинтуют область коленного сустава. Транспортную иммобилизацию осуществляют шиной Дитерихса или несколькими лестничными шинами.

Лечение

Скелетное вытяжение в остром периоде травмы накладывают всем больным. Этот функциональный метод позволяет добиваться удовлетворительной репозиции отломков, способствует заживлению ран, ликвидации воспалительного процесса, гемартроза и отека тканей, не препятствует диагностическим и лечебным манипуляциям.

Благоприятные результаты обеспечивает скелетное вытяжение конечности за бугристость большеберцовой кости, при этом отломки мыщелков бедра дополнительно фиксируют чрескожно спицами. При скелетном вытяжении репозиция отломков осуществляется благодаря натяжению сухожильно-мышечного корсета сустава, связок и суставной капсулы. Особенно важным моментом вытяжения является расширение суставной щели, что значительно снижает опасность развития посттравматических контрактур. Благоприятно на восстановлении функции сустава сказывается сохранение свободы движений. Продолжительность скелетного вытяжения достигает 3-3,5 мес, полная нагрузка по оси разрешается больным через 6-8 мес. Развитие деформирующего артроза наблюдается в дальнейшем у всех пострадавших и после скелетного вытяжения, но клинические проявления его были меньше выражены, а болевой синдром легко купируется консервативными средствами.

При множественных переломах дистального отдела бедра лечение начинается с наложения скелетного вытяжения за бугристость большеберцовой кости, затем в плановом порядке производится погружной остеосинтез винтами и болтами-стяжками, сложными конструкциями, чрескостный остеосинтез аппаратом Илизарова.

Продолжительность иммобилизации гипсовой повязкой при оперативном лечении составляет 4-5 мес, полная осевая нагрузка на конечность разрешается не ранее 6 мес. Более ранняя осевая нагрузка вызывает развитие артрита, который сопровождается отеком сустава, выпотом, интенсивным болевым синдромом, что вынуждает вновь прибегать к иммобилизации конечности до 1,5-2 мес. Открытая репозиция и фиксация отломков погружными конструкциями всегда таят опасность гнойных осложнений, а последующая вынужденно длительная иммобилизация гипсовой повязкой отрицательно влияет на восстановление функции сустава, так как способствует сужению суставной щели и рубцеванию тканей.

Для решения сложных задач лечения внутрисуставных переломов успешно применяется метод Илизарова. Универсальность аппаратов Илизарова дает возможность собрать для каждого больного оптимальную конструкцию для репозиции и фиксации отломков, а применение спиц с упорными площадками позволяет обеспечить необходимые усилия в любом нужном направлении для каждого отломка. Однако при использовании чрескостного наружного остеосинтеза также существует опасность развития гнойной инфекции, особенно при проведении спиц через отечные ткани, гематому, очаг перелома, полость сустава.

У пострадавших с открытыми множественными внутрисуставными переломами бедра фиксацию отломков аппаратом Илизарова осуществляют через 2 нед после заживления ран, ликвидации гемартроза, отечности тканей.

С помощью аппарата в течение 6 нед поддерживают иммобилизацию коленного сустава путем наложения двух дополнительных колец в верхней трети голени с обязательным расширением суставной щели. После восстановления движений в коленном суставе фиксацию отломков бедра продолжают до 3-5 мес. К этому сроку разрешается осевая нагрузка конечности. Трудоспособность восстанавливается через 5-6 мес.

При множественных внутрисуставных переломах проксимального отдела большеберцовой кости преимущество имеют оперативные методы лечения, которые позволяют полностью восстановить конгруэнтность суставной поверхности и удалить поврежденные мениски. При одновременном переломе мыщелков бедра или большеберцовой кости и других отделов одноименной или сопряженной костей отдают предпочтение комбинированным методам лечения, которые включают простые дистракционные устройства (два полукольца, соединенных двумя штангами), фиксирующие с помощью двух спиц коленный сустав в вальгусном или варусном положении (в зависимости от перелома медиального или латерального мыщелка), скелетное вытяжение непосредственно за полукольцо аппарата (при переломе проксимального отдела бедра) или за пяточную кость (при переломе дистального отдела большеберцовой кости), гипсовые циркулярные повязки. Полная осевая нагрузка разрешается, не ранее, чем через 5-6 мес.





Интересное