О медицине профессионально и просто!
F-med.ru - это подробное и доступное описание болезней и методов их лечения
Медицина для всех
Поиск на F-med.ru



Основные разделы



Это интересно


Лечение рака простаты: сравнение методов, побочные эффекты лечения

Рак простаты, простатэктомия простаты видео

Активное наблюдение (выжидательная тактика)


Активное наблюдение влечет за собой изменение образа жизни и, если болезнь прогрессирует, проводится тщательный мониторинг рака простаты с переходом на активное лечение. При таком подходе пациентам делают пальцевое ректальное исследование, определяя уровень ПСА крови каждые 6-12 месяцев. Если результаты испытаний показывают прогрессию рака, врач и пациент рассматривают варианты лечения (хирургия, радиация или наркотические медицинские препараты). Пациенты должны заниматься лечебной физкультурой и есть здоровую пищу. Пациентам следует сообщать своим врачам такие симптомы, как потеря веса, боли, проблемы с мочеиспусканием, усталость или эректильная дисфункция. Активное наблюдение («бдительное ожидание») главным образом связано с паллиативными мерами (позволяющими улучшить качество жизни пациентов с проблемами угрожающего жизни заболевания путем предотвращения и облегчения страданий, оказания психосоциальной и духовной поддержки пациенту и его близким, смягчение проявлений неизлечимой болезни) распространенного рака.

Активное наблюдение может быть наиболее подходящим для следующих пациентов:

- мужчины 70 лет и старше. Более агрессивные методы лечения (хирургическая операция и лучевая терапия), как правило, рекомендуются для мужчин в 50 лет и моложе. Для 60-ти и 70-летних мужчин выбор данного метода более сложен. Агрессивная терапия подходит для тех, кто имеет продолжительность жизни еще более 10 лет и у кого опухоли локализованные, среднего и высокого класса. Степень злокачественности опухоли может быть лучшим руководством для определения рисков при выборе активного наблюдения;
- пожилые мужчины с ранней стадией (T0 - T2) низкосортных опухолей;
- мужчины с низким и умеренным (3-13 нг/мл) уровнем ПСА.

Некоторые врачи считают, что рак простаты растет очень медленно из-за того, что велика вероятность, что пожилые мужчины могут умирать от причин, не связанных с раком. Поэтому существует потенциальная выгода от операции или лучевой терапии, причем оба этих метода лечения создают риск для эректильной дисфункции и недержания. При выборе метода для пациентов важно найти врача, который предоставит им всю необходимую информацию, чтобы была возможность принять обоснованное и наиболее верное решение.

 Хирургическое лечение рака простаты


Для мужчин, у которых рак простаты ограничен одним органом (локализован), хирургическая резекция (радикальная простатэктомия) открывает широкие возможности лечения. У большинства пациентов нет особых признаков заболевания, если их уровень ПСА обнаруживается через 10 лет после операции.

- Радикальная простатэктомия. Это хирургическое удаление всей простаты вместе с семенными пузырьками (сосуды, которые несут сперму) и окружающими тканями. Хирург может также удалить и тазовые лимфатические узлы (тазовая лимфаденэктомия). Затем удаляются железа и другие структуры.

- Минимально инвазивная простатэктомия. Менее инвазивные хирургические методы – лапароскопия: используются небольшие надрезы, что приводит к более быстрому восстановлению, но этот метод требует специальной хирургической подготовки. Для помощи хирургу при операции к инструменту прилагается небольшая видеокамера. При роботизированной лапароскопической радикальной простатэктомии хирург направляет роботизированную руку через монитор компьютера.

- Нервосберегающие методы. В позадилонной открытой хирургии лапароскопическая и роботизированная виды  хирургии хирургу требуется удалить больше нервов в простате. Двусторонняя нервосберегающая процедура сохраняет нервы с обеих сторон органа. Нервосберегающие методы могут улучшить качество жизни пациента за счет уменьшения эпизодов недержания мочи и эректильной дисфункции. В случаях, когда опухоль расположена слишком близко к нерву, нервосберегающие методы могут не подействовать.

 

Восстановление сил после хирургических процедур по поводу удаления пердстательной железы


Пациенты находятся в больнице в течение 3 дней после инвазивных (открытые операции) или 2 дня после менее инвазивных (без глубокого оперативного вмешательства) процедур. Полное восстановление дома занимает около 3-5 недель. Временный катетер используется для передачи мочи, он оставляется на месте и обычно удаляется через 3 недели после открытой операции или через неделю после минимально инвазивных процедур. Более молодые пациенты с ранней стадией рака восстанавливаются быстрее и испытывают наименьшее количество побочных эффектов.

 

Осложнения после радикальной простатэктомии


Основные осложнения от РПЭ - недержание мочи и эректильная дисфункция. Другие осложнения включают обычные риски после любой операции (сгустки крови, проблемы с сердцем, инфекции, кровотечения). Менее инвазивные процедуры обычно приносят меньшую боль и не сильно мешают активности пациента.

- Недержание мочи является частым осложнением. Когда мочевой катетер после операции удаляется, почти у всех пациентов нарушается контроль функций мочевого пузыря и происходит течка мочи в течение, по крайней мере, нескольких дней, а иногда и нескольких месяцев. Нормальные функции мочевого пузыря обычно возвращаются в течение примерно 18 месяцев. Но у некоторых мужчин будет по-прежнему небольшая течка и, возможно, потеря сексуальной активности. Если недержание сохраняется год, пациенты могут использовать лекарственную терапию или обратиться к хирургу.

- Эректильная дисфункция после радикальной простатэктомии вызвано нервами, которые были повреждены или удалены во время операции. Практически все люди после операции будут иметь проблемы с эрекцией. Это может быть до 1 года или до 2 лет, пока эректильная функция не восстановится, т.к. во время операции у мужчин вместе с простатой удаляются семенные железы.
При использовании нервосберегающего метода мужчины возрастом до 60 лет, которые вели активную половую жизнь до операции, имеют больше шансов на возвращение сексуальной функции. Ингибитор ФДЭ-5, в который входят такие препараты, как Силденафил (Виагра), Варденафил (Левитра), Тадалафил (Сиалис) или Аванафил (Stendra), может помочь некоторым мужчинам восстановить эректильную функцию. Другие методы лечения эректильной дисфункции: инъекции Альпростадила, вакуумные устройства и т.д.

 

Лучевая терапия при раке простаты


Лучевая терапия может быть использована в качестве первоначального лечения локализованного рака простаты, а также - для лечения рака, который не был полностью удален или повторился после операции. При распространенном раке лучевая терапия используется в целях уменьшения размера опухоли и облегчения симптомов.

Два основных вида излучения для лечения рака простаты:

- дистанционная лучевая терапия;
- брахитерапия (внутреннее облучение).
В некоторых случаях эти методы могут быть использованы и для профилактического лечения мужчин с высоким риском возникновения рака простаты.

Дистанционная лучевая терапия

Внешняя дистанционная лучевая терапия (ДЛТ) использует машину, в которой пучок излучения фокусируется непосредственно в опухоль. Лечение длится несколько минут и дается 5 раз в неделю в течение 7-9 недель. Врачи используют методы визуализации – такие, как КТ и МРТ, чтобы точно наметить, на какие именно опухолевые клетки направлены лучи.
Наиболее новые типы ДЛТ позволят врачам увеличить дозы облучения при минимизации повреждения близлежащих тканей. Более высокие дозы излучения могут снизить риск рецидива рака и повысить результат выживания. Трехмерная конформная лучевая терапия (3D-CRT) использует компьютеризированную программу и трехмерное изображение простаты, точно ориентируясь на опухоли.

Существуют и другие методы, связанные с 3D-CRT:

- модуляция интенсивности пучка излучения терапии (IMRBT);
- управляемая лучевая терапия (IGRT)  и т.д.

Побочные эффекты лучевой терапии


- Усталость является распространенным побочным эффектом в течение нескольких месяцев после лучевой терапии.

- Осложнения на желудочно-кишечный тракт. Краткосрочные - тошнота и потеря аппетита. Диарея является очень распространенным побочным эффектом и может длиться весь срок терапии. Обычно позже это проходит, но у некоторых пациентов в течение многих лет после этого еще могут быть вспышки поноса. Новые 3D-CRT-методы менее склонны вызывать диарею, чем стандартные ДЛТ.

- Проблемы с мочеиспусканием. Многие пациенты испытывают необходимость частого мочеиспускания вскоре после лучевой терапии, и у некоторых пациентов актуальность этой проблемы сохраняется долго. У некоторых мужчин возможно недержание мочи (непроизвольное мочеиспускание), но реже, чем при хирургии.

- Эректильная дисфункция. В отличие от последствий операции, обычно сразу же после лучевой терапии эректильной дисфункции не бывает. Тем не менее, риск этого осложнения увеличивается постепенно, в течение года или больше. Для лечения могут помочь лекарственные препараты.

 

Брахитерапия (внутреннее облучение)

Брахитерапия используется в основном для мужчин с ранней стадией рака простаты (локализованной формой). Она также может быть использована в сочетании с ДЛТ.

Брахитерапия предполагает имплантацию радиоактивных гранул («семян») непосредственно в простату. Имплантаты могут быть постоянными или временными.

В постоянной брахитерапии гранулы имплантируются на месте - для продолжения предоставления малых доз радиации в течение недель или месяцев.

Во временной брахитерапии гранулы откладываются и временно хранятся на месте внутри катетеров при сессии лечения, которая длится 5-15 минут. Катетеры и гранулы затем удаляются. Пациент обычно получает 2-3 процедуры в течение 2 дней. При временной брахитерапии могут быть использованы высокие дозы радиации.

 

Побочные эффекты при брахитерапии

- Семенная миграция. В некоторых случаях сперматозоиды могут двигаться (мигрировать). Тогда они обычно попадают в уретру или мочевой пузырь и передаются из тела через мочеиспускание или эякуляцию (после имплантации семени в течение первого полового акта нужно использовать презервативы). Сперматазоиды могут мигрировать через кровь в другие части тела, но это бывает крайне редко и обычно не вызывает долгосрочных проблем.

- Радиационное облучение. При постоянной брахитерапии пациент может в течение нескольких недель излучать небольшие, низкие дозы радиации. В этот период пациент должен свести к минимуму контакты с беременными женщинами и маленькими детьми, а во время секса надевать презерватив.

- Скачок ПСА. После имплантации семени ПСА временно растет или «скачет», но это не является признаком рецидива рака и поводом для беспокойства.

 

Адъювантная радиационная терапия


Радиация может облегчить выбор пациентов, которые обнаружили повышение уровня ПСА после операции. Она может быть даже полезной после операции, если уровень ПСА поднялся.

Адъювантной лучевой терапией (вспомогательное, иногда профилактическое, дополняющее хирургические и лучевые методы, лекарственное лечение, целью которого является разрушение вторичных опухолей рака после удаления или лучевого излечения первичной опухоли) является лучевая терапия, которая проводится в течение 6 месяцев после радикальной простатэктомии. Одна из тем спора: следует ли использовать адъювантную лучевую терапию после операции на пациентах, у которых уровень ПСА очень низкий или применять другие результаты испытаний, которые указывают на, вероятно, распространившийся рак. Пациенты с неблагоприятным исходом и низким ПСА должны взвесить все возможные осложнения лучевой терапии.

Остаточная радиация адъювантной лучевой терапии - более 6 месяцев после операции. Некоторые исследования показывают, что спасательное излучение может быть более выгодным, чем считалось ранее, даже для мужчин с агрессивным раком простаты.

 

Криохирургия (Криоаблация)


Криохирургия (низкотемпературное действие на очаг болезни, «контролируемое отморожение», операция, которую выполняет врач с помощью современной мощной криоустановки, холодовым агентом в которой является жидкий азот, с температурой кипения -196° С. Влияние сверхнизкой температуры на новообразование кожи вызывает его омертвение и замещение нежным рубцом. Криохирургия - эффективный, доступный, безопасный, проверенный, перспективный метод лечения) является альтернативой стандартной простатэктомии для мужчин с локализованным раком простаты, которые не являются подходящими кандидатами для радикальной простатэктомии или не желают ее к себе применять. Она также является альтернативой лучевой терапии.
Целью криохирургии является разрушение всей простаты и, возможно, окружающих тканей. Мертвые клетки поглощаются и отторгаются телом.

Криохирургия, как правило, двухчасовая амбулаторная процедура, хотя некоторым пациентам после нее, возможно, придется остаться в больнице на ночь. Криохирургия может также использоваться в качестве спасательных процедур для пациентов, перенесших лучевую терапию и имеющих рано обнаруженный рецидив рака. Как правило, она не полезна для мужчин с очень большой простатой.

Почти все пациенты после криохирургии, как некоторые после лучевой терапии, испытывают эректильную дисфункцию и недержание мочи или другие осложнения.

Некоторые врачи до сих пор считают эту терапию экспериментальной, и нет долгосрочных данных для сравнения ее эффективности со стандартной простатэктомией. По этой причине криодеструкция не рассматривается в качестве первой линии начального лечения.

 

Андрогенная (гормональная) терапия и химиотерапия


Андрогенная терапия (иначе - андрогенная терапия подавления, или гормональная терапия) использует лекарства или хирургическое вмешательство, чтобы подавить или блокировать мужские гормоны, в частности, тестостерон, который стимулирует рост клеток простаты. Андрогенная терапия - не лекарство от рака простаты, но она может помочь контролировать симптомы и прогрессирование заболевания.

Андрогенная терапия обычно не рекомендуется на ранних стадиях рака простаты. Она в основном используется для:

- распространенного (метастатического) рака - за пределами простаты;
- рака, который не ответил на операцию или лучевую терапию;
- рака, который повторился.

Андрогенная терапия также может быть использована:

- перед излучением или операцией, чтобы помочь сократить опухоли;
- наряду с лучевой терапией рака, который, скорее всего, повторится;
- до, во время и после лучевой терапии местно-распространенного рака простаты.

Существует дискуссия о том, когда начинать андрогенную терапию. Врачи не рекомендуют задерживать ее для пациентов с рецидивирующим или прогрессивным раком простаты и начинают испытывать симптомы рака. Однако когда такая терапия откладывается, пациенты должны регулярно посещать своего врача каждые 3-6 месяцев – для тщательного контроля за их состоянием.

Статьи по теме:

 

Первая линия андрогенной терапии включает в себя:

- удаление обоих яичек (двусторонняя орхиэктомия);
- инъекции с лютеинизирующим рилизинг-гормоном (LH-RH) агонистом.

Объединение антиандрогенных наркотиков с орхиэктомией или LH-RH агонистом иногда используется в качестве первой линии лечения, но такой подход («комбинированная андрогенная блокада») является спорным, и это дает несколько преимуществ по сравнению со стандартными методами андрогенной терапии.

При назначении препаратов гормональной терапии некоторые врачи рекомендуют периодическую остановку и перезапуск лечения (прерывистую терапию). Этот подход может помочь мужчинам избежать эректильной дисфункции и других побочных эффектов гормональной терапии, ухудшающих качество жизни. Тем не менее, пока не ясно, нужна прерывистая или непрерывная андрогенная терапия для лечения рака простаты. Некоторые исследования показывают, что непрерывная терапия эффективна больше прерывистой и должна использоваться только для отдельных типов рака простаты. Другие исследования показывают, что прерывистая андрогенная депривация столь же эффективна, как непрерывная терапия. Необходимы дополнительные исследования.

 

Орхиэктомия


Двусторонняя орхиэктомия - хирургическое удаление (хирургическая кастрация) обоих яичек. Это единственный и самый эффективный способ (с постоянным эффектом) снижения гормонов андрогенов. Орхиэктомия плюс радикальная простатэктомия могут задержать прогрессирование рака у пациентов, у которых рак распространился только на тазовые лимфатические узлы.

Мужчины, применившие орхиэктомию, не испытывают изменение половых признаков. Как и все виды андрогенной терапии, орхиэктомия повышает риск развития остеопороза.

 

LH-RH (GnRH), агонисты и антагонисты


Основные препараты, используемые для подавления андрогенов, называют лютеинизирующими гормонами, высвобождающими гормон LH-RH (ЛГРГ) агонист, они также известны как гонадотропин-рилизинг-гормон (GnRH) агонист или LH-RH аналог. Эти препараты блокируют гипофиз, производящий гормоны, стимулирующие выработку тестостерона. Они включают в себя:

 - Лейпролид (Лупрон Элигард, Виадур)
- Гозерелин (Золадекс)
- Трипторелин (Трелстар) и Хистрелин (Вантас)
- LH-RH агонисты в виде инъекций.

Антагонисты ЛГ-РФ прекращают производство тестостерона, блокируя LH-RH и не вызывают всплеск тестостерона. LH-RH антагонист Дегареликса (Фирмагон) предназначен для лечения рака простаты как ежемесячная инъекция.

Общие побочные эффекты включают приливы, усталость, увеличение груди. Эти препараты могут увеличить уровень сахара в крови и риск развития диабета, а также риск сердечного приступа, инсульта и внезапной смерти.

 

Антиандрогены

 Антиандрогены - это препараты, применяемые для блокирующего действия тестостерона. Как правило, они используются в комбинации с LH-RH агонистами или орхиэктомией – для полной блокировки андрогенных гормонов. Антиандрогены, как правило, добавляются, когда другие методы лечения гормонами перестает работать.

Антиандрогенные препараты, применяемые для лечения рака простаты:

- Флутамидом (Эулексин)
- Нилутамид (Ниландрон)
- Бикалутамид (Касодекс)
- Абиратерон (Зитига)
- Энзалутамид (Кстанди).

 Осложнения и побочные эффекты андрогенной терапии


Гормональная терапия может значительно ухудшить качество жизни, особенно у мужчин, которые не имели никаких симптомов рака простаты ранее и у которых рак не дал метастазы.

Общие побочные эффекты подавления андрогенов:

- приливы, которые могут исчезнуть после долгого времени;
- остеопороз - потеря плотности костной ткани. Рекомендуются такие лекарства, как Деносумаб (Пролиа) и Золедроновая кислота (Зомета) – для увеличения костной массы и предотвращения переломов костей у мужчин, принимающих гормональную терапию;
- снижение HDL («хорошего» холестерина);
- потеря мышечной массы;
- увеличение веса тела;
- снижение психической бдительности;
- усталость, депрессия;
- отеки и болезненность молочных желез (гинекомастия);
- анемия (недостаточность красных кровяных клеток);
- сексуальная дисфункция (ЭД) и потеря сексуального влечения (низкое либидо).

Кроме того, появляется все больше доказательств того, что андрогенная депривация - лекарственная терапия, увеличивающая риск сердечных приступов, инсульта, диабета. Эти препараты приводят к увеличению массы тела, что может снизить чувствительность к инсулину и негативно изменить уровень холестерина. Мужчины, которые получают андрогенную терапию, должны регулярно проверяться у врача общей практики (участкового терапевта) в течение 3-6 месяцев после начала терапии. Врач должен контролировать артериальное давление пациента, уровень глюкозы в крови и холестерина (тест на липиды) - по крайней мере, один раз в год.

 

Химиотерапия при гормонорезистентном раке

Рак простаты, не реагирующий на гормональное лечение, называется гормоностойким, или раком гормонов. В таком случае может быть использована химиотерапия.

Препараты химиотерапии при раке простаты:

- Доцетаксел (Таксотер), на основе лекарственного лечения, в комбинации с Преднизолоном, становится основным методом лечения химиотерапией для гормонального рака простаты. Эти препараты могут продлить время жизни на несколько месяцев. Но побочные эффекты могут быть серьезными.
- Митоксантрон (Новантрон),
- Эстрамустин (Эмсит),
- Различные препараты на основе платины -  такие, как Карбоплатин. Эти препараты часто применяются в сочетании с другими препаратами от рака или кортикостероидами (Преднизолоном и др.).
- Кабазитаксел (Джевтана) используется в комбинации с Преднизоном. Побочные эффекты - аналогичные Доцетакселу.
- Абиратерон (Зитига) и Энзалутамид (Кстанди) - новые антиандрогены.

 

Другие медикаментозные методы лечения рака простаты

- Альтернатива гормональной терапии. Если пациенты не реагируют на стандартные гормональные препараты, могут быть применены другие препараты, включающие в себя терапию эстрогеном и Кетоконазолом (Низоралом), блокирующим выработку тестостерона.

- Вакцина. В 2010 году ВОЗ одобрила новый вид лечения для ряда мужчин с раком простаты. Сипулеуцел-T (Провенг) - «вакцина» от рака. В отличие от обычных вакцин не дает болезнь, а использует собственную иммунную систему пациента для борьбы с раком. Каждая вакцина - индивидуально изготовленные клетки иммунной системы пациента из его крови, которые подвергаются обработке особым типом белка и передаются обратно пациенту.

В клинических испытаниях препарат дает выживание в среднем на четыре месяца. Побочные эффекты – от легких (озноб, усталость, лихорадка, тошнота, суставные и мышечные боли) до тяжелых (инсульт).





Интересное