Лекарственная терапия является важной составляющей частью сердечно-легочной реанимации. Опыт современной реаниматологии показал, что положительные результаты выведения из состояния клинической смерти во многом зависят от адекватной фармакотерапии. Однако лекарственное лечение может оказать эффект только на фоне проведения стандартной реанимации. Таким образом, лишь комплексная терапия способна обеспечить благоприятный исход реанимации.
Адреналин является симпатомиметиком. Благоприятный эффект адреналина при остановке кровообращение связан с сильным а- и в-стимулирующим действием. Напоминаем, что стимуляция а-адренорецепторов приводит к вазоконстрикции и увеличению периферического сопротивления а в-адренорецепторов - оказывает прямое воздействие на миокард и проводящую систему сердца. Для восстановления сердечной деятельности а-адреностимуляция играет большую роль. Вазоконстрикция повышает перфузионное давление (диастолическое), а коронарный кровоток возможен лишь при достаточно высоком диастолическом давлении. Поэтому при введении адреналина наружный массаж сердца оказывается более действенным.
Норадреналин. Так же, как адреналин, он дает а- и в-стимулирующий эффект. Однако, по сравнению с адреналином, а-адреностимулирующее действие норадреналина более мощное. Он вызывает сокращение артериол во всех сосудистых областях и резкое увеличение периферического сопротивления, что сопровождается увеличением работы сердца. Поэтому применение его при остановке кровообращения несколько ограничено. Мощный вазоконстрикторный эффект норадреналина используется в экстренных ситуациях для поддержания артериального давления у больных с сильным кровотечением и гипотонией. В этом случае норадреналин вводят в вену капельно или струйно.
Допамин является биологическим предшественником норадреналина. Однако действие его, особенно в малых дозах, заметно отличается от норадреналина. Это отличие состоит в том, что допамин в малых дозах приводит к расширению почечных и мезентериальных артериол, в которых увеличивается кровоток.
Таким образом, из всех симпатомиметиков малые дозы допамина являются лучшим препаратом для лечения сердечной недостаточности, так как он увеличивает сердечный выброс и перераспределяет кровоток от второстепенных к жизненно важным органам.
Введение больших доз допамина приводит к почечной и мезентериальной вазоконстрикции, какая наблюдается при введении норадреналина.
Препараты кальция (глюконат, хлорид) увеличивают силу сокращения миокарда, усиливают электрическую деятельность сердца, когда она недостаточна (например, при идиовентрикулярном ритме), повышают эффективность дефибрилляции. Однако при проведении сердечно-легочной реанимации препараты кальция по своей эффективности уступают адреналину. Это объясняется тем, что препараты кальция не действуют на адренорецепторы и не стимулируют возникновение спонтанного ритма. Поэтому во время реанимации эти препараты вводят после адреналина, если тот был недостаточно эффективен.
Наиболее целесообразно использовать препараты кальция в случаях угнетения сократительной функции миокарда (например, воздействие барбитуратов, ингаляционных анестетиков).
Натрия гидрокарбонат. Остановка кровообращения сопровождается накоплением в крови недоокисленных продуктов обмена, что является причиной развития метаболического ацидоза. Ацидоз снижает эффективность действия адреналина и ухудшает сократимость миокарда. Поэтому при проведении реанимации, особенно в первые часы восстановления спонтанного кровообращения, когда из тканей вымываются кислые продукты, необходимо переливание натрия гидрокарбоната.
Необходимо отметить, что основными методами лечения метаболического ацидоза при остановке сердца являются эффективный массаж сердца и ИВЛ. В некоторых случаях моментально начатая реанимация позволяет избежать развития метаболического ацидоза.
Для проведения лекарственной и трансфузионно-инфузионной терапии требуется надежный доступ в сосудистое русло, причем этот доступ должен быть обеспечен как можно быстрей. Можно рекомендовать следующие пути введения препаратов при проведении реанимационных мероприятий.
Внутривенный путь введения. По возможности катетеризуют периферическую вену. Пункция вены иглой не рекомендуется, так как игла легко прокалывает стенку вены или выходит из ее просвета при проведении реанимации. Однако чаще всего периферические вены в этой ситуации находятся в спавшемся состоянии, что делает пункцию невозможной. Одномоментная пункция центральной вены оправдана, если она произведена за несколько секунд. Катетеризация центральной вены противопоказана во время реанимации как из-за необходимости прервать реанимационные мероприятия, так и из-за высокой вероятности получения пневмоторакса. Однако после восстановления самостоятельной сердечной деятельности катетеризация центральной вены становится обязательной.
Наиболее рациональной в этой ситуации следует признать венесекцию. Ее осуществляет врач бригады, не занятый в проведении массажа сердца и ИВЛ. Этот метод выгоден тем, что не требует прекращения реанимационных мероприятий и выполняется относительно быстро.
Эндотрахеальный путь введения. Доступным и простым методом введения лекарственных средств во время сердечно-легочной реанимации является эндотрахеальный (через интубационную трубку). Ранняя интубация в этом смысле очень выгодна, особенно когда имеются затруднения с пункцией вены. Практически все реанимационные препараты, за исключением препаратов кальция и натрия гидрокарбоната, быстро всасываются через альвеолы, не оказывая вредного действия на ткань легкого. Необходимый медикамент разводят в 10 мл стерильного физиологического раствора в дозе, превышающей таковую при внутривенном введении в 2 раза. Желательно инъекцию препарата производить через аспирационный катетер, насаженный на шприц. Для этой цели можно использовать катетер для подключичной вены. При введении препаратов в трахею эффект проявляется так же быстро, как и при внутривенном пути.
Внутрисердечный путь введения. Долгое время внутрисердечная инъекция препарата при проведении сердечно-легочной реанимации считалась обязательной. Но если наружный массаж сердца проводится правильно, то введенный внутривенно препарат обязательно попадет в сердце и окажет эффект, а при неэффективном массаже и внутри-сердечное введение не поможет. Кроме того, эта процедура может вызвать серьезные осложнения: введение препарата в толщу миокарда, приводящее к стойкому нарушению ритма, ранение легкого с последующим пневмотораксом, повреждение коронарных сосудов. Поэтому внутрисердечный путь введения следует применять только в тех случаях, когда невозможен другой (внутривенный, интратрахеальный). Грудную клетку пунктируют в четвертом межреберье слева по парастернальной линии под углом 60°.