О медицине профессионально и просто!
F-med.ru - это подробное и доступное описание болезней и методов их лечения
Медицина для всех
Поиск на F-med.ru
Гормонально активные опухоли коры надпочечников могут вырабатывать в избыточном количестве кортизол или альдостерон, или андрогены. В первом случае развивается синдром Иценко - Кушинга, во втором - первичный альдостеронизм (синдром Конна). К андрогено-продуцирующим опухолям коры надпочечников относятся те опухоли, которые секретируют в повышенном количестве главным образом или исключительно стероиды, обладающие андрогенным действием.
Андростеромы - опухоли, вырабатывающие андрогены, бывают доброкачественными и злокачественными. Доброкачественные андростеромы построены в основном из темных клеток, иногда образующих тяжистые структуры, напоминающие сетчатую зону коры надпочечников. Клетки и их ядра отличаются большим полиморфизмом. Большинство ядер гиперхромны, но встречаются и крупные светлые ядра. Липоидов в ткани опухоли мало, встречаются глыбки извести.
Злокачественные андростеромы построены из клеточных элементов, близких тем, из которых состоят соответствующие доброкачественные опухоли, но отличаются большим полиморфизмом ядер, большим количеством многоядерных гигантских клеток, наличием некрозов и кровоизлияний, инфильтрирующим ростом. Митозы встречаются редко, часто встречаются фигуры амитотического деления клеток. Злокачественные опухоли заключены в соединительнотканную капсулу, но местами наблюдается прорастание капсулы опухолевыми клетками и врастание их в окружающие органы, чаще всего в почки; наблюдается также прорастание нижней полой вены. Злокачественные опухоли метастазируют в печень, почки, легкие, кости, лимфатические узлы, второй надпочечник, брюшину, мозг и другие органы.
При вирилизирующих опухолях коры надпочечников определяется специфическим гормональным действием стероидов, обладающих гормональной активностью, которые в избыточном количестве вырабатываются клетками опухоли.
При развитии опухоли в детском возрасте у девочек отмечается быстрый рост и ускоренное созревание скелета, развитие мускулатуры, появление acne, растительности на теле, огрубение голоса, гипертрофия клитора. У мальчиков наблюдается картина преждевременного полового созревания по изосексуальному типу, однако яички остаются атрофичными. Как у мальчиков, так и у девочек ускоряется физическое развитие и созревание скелета. Психическое развитие ребенка обычно соответствует его истинному возрасту.
У женщин при развитии андрогено-продуцирующей опухоли коры надпочечников наблюдается дефеминизация - менструации делаются редкими и скудными, а затем наступает аменорея, молочные железы атрофируются. Размеры матки уменьшаются, клитор гипертрофируется. Наряду с этим появляются мужские вторичные половые признаки - растительность на лице и на теле, угри на лице; может иметь место облысение головы по мужскому типу. Голос делается низким. Мышцы гипертрофируются, мышечная сила повышается. Черты лица грубеют, омужествляются. Вследствие развития мускулатуры и перераспределения отложения жира в подкожной клетчатке, а также в связи с атрофией молочных желез изменяются контуры тела - телосложение приближается к мужскому.
У взрослых мужчин клинические признаки андрогено-продуцирующей опухоли коры надпочечников трудно улавливаются. В отдельных случаях эти опухоли у мужчин проходят под видом гормонально неактивных опухолей надпочечников и, возможно, даже под видом неправильно трактуемых опухолей почки.
Ввиду того, что при опухолях коры надпочечников, продуцирующих преимущественно андрогены, нередко имеет место в большей или меньшей степени повышение продукции других гормонов коры надпочечников, у некоторых больных, наряду с вирилизацией, наблюдаются и другие признаки гиперкортицизма.
При гормональном исследовании наиболее характерным признаком андрогено-продуцирующей опухоли коры надпочечников является повышенное выделение мочой 17-кетостероидов, иногда умеренное - до 50-60 мг/24 ч, иногда - очень значительное - до нескольких сотен и даже до 1000 мг/24 ч. При фракционировании 17-кетостероидов можно отметить изолированное повышение выделения бета-фракции, имеющей надпочечниковое происхождение. Особое значение имеет повышение продукции одного из кетостероидов - дегидроэпиандростерона, которое особенно свойственно андрогено-продуцирующим опухолям коры надпочечников.
Наряду с этим, в случаях, когда клетки опухоли вырабатывают в избыточном количестве не только стероиды, обладающие андрогенной активностью, а в той или иной степени и другие кортикостероиды, может иметь место повышенное содержание в крови и выделение мочой 17-гидроксикортикостероидов и в частности кортизола.
У некоторых больных наблюдается повышенное выделение мочой эстрогенов. Учитывая, что эстрогены вырабатываются в надпочечниках теми же клетками, что и 17-кетостероиды и продукция их надпочечниками повышается при стимуляции надпочечников адренокортикотропным гормоном, можно предполагать, что повышенное выделение эстрогенов у этих больных связано с повышенной их выработкой клетками опухоли.
В ряде случаев значительно повышается выделение мочой прегнандиола.
Диагноз андрогено-продуцирующих опухолей коры надпочечников основывается в первую очередь на характерной клинической картине - появлении признаков вирилизации у девочек и женщин, не имевших до начала заболевания нарушений со стороны половой системы, и преждевременном половом развитии у мальчиков, сопровождающемся атрофией тестикул. Наиболее существенным лабораторным признаком андрогено-продуцирующей опухоли коры надпочечников является повышение выделения мочой 17-кетостероидов и специально дегидроэпиандростерона.
Существенное значение в диагностике опухолей коры надпочечников имеют функциональные пробы, в частности кортизоновая или преднизолоновая. Опухоли коры надпочечников обычно обладают известной «автономностью» - их функция не находится под регулирующим влиянием адренокортикотропного гормона гипофиза. Вследствие этого подавление адренокортикотропной функции гипофиза гликокортикоидами не приводит к уменьшению продукции стероидов клетками опухоли, и выделение 17-кетостероидов мочой после введения больному гликокортикоидов существенно не снижается. Необходимо отметить, что в литературе имеются отдельные описания случаев, когда секреция кортикостероидов у больных с доброкачественными и даже злокачественными опухолями находилась в известной зависимости от гипофизарной регуляции.
При дифференциальной диагностике опухолей коры надпочечников может быть использована и проба с введением АКТГ. У больных с опухолями после введения АКТГ выделение 17-кетостероидов не изменяется, в то время как у больных с гиперплазией коры надпочечников увеличивается.
Важным диагностическим методом, позволяющим не только установить наличие опухоли коры надпочечников, но и уточнить ее локализацию, является рентгеновское исследование. Рентгеновские снимки области почек и надпочечников производятся после введения газа в клетчатку, окружающую эти органы. Газ можно вводить как непосредственно в околопочечную клетчатку, так и в забрюшинную клетчатку пресакральным проколом. Последний метод введения газа предпочтительнее, так как при нем газ попадает в область обеих почек. На фоне введенного газа контурируются почки и надпочечники и может быть обнаружена опухоль.
 |
На рисунке: Оксисупраренорентгенограмма гормонально активной опухоли левого надпочечника. Левая почка оттеснена кнаружи и вниз. |
Эффективность метода повышается при использовании помимо обычных обзорных снимков томограмм.
Это исследование целесообразно сочетать с экскреторной урографией или ретроградной пиелографией, позволяющими выявить некоторые косвенные признаки опухоли надпочечников, в частности смещение или деформацию почек.
Этот метод исследования безопасен. При использовании в качестве контурирующего газа не воздуха, а кислорода или углекислого газа и введении его через пресакральный прокол опасность воздушной эмболии практически отсутствует.
Однако с помощью рентгеновского исследования удается достоверно установить наличие только относительно крупных опухолей, и, по данным некоторых авторов, частота выявления опухоли с помощью оксисупрарентгенографии не превышает 50%. Косвенные данные о наличии опухоли, если она не контурируется, можно получить на основании обнаружения смещения почек.
Приведенные методы исследования направлены в основном на дифференциальную диагностику опухолей коры надпочечников и других вирильных синдромов, связанных с патологией надпочечников, в частности врожденной вирилизирующей гиперплазии коры надпочечников. Наряду с этим, вирилизирующие опухоли коры надпочечников необходимо дифференцировать с вирилизацией, связанной с заболеванием половых желез.
У больных с андрогено-продуцирующими опухолями яичников - арренобластомами (или андробластомами), липидоклеточными опухолями может развиваться вирильный синдром, клинически трудно отличимый от адрено-генитального синдрома, в частности от синдрома, развивающегося у больных вирилизирующими опухолями коры надпочечников. Дифференциальный диагноз этих заболеваний основывается на данных физикального исследования - обнаружения опухоли яичника при гинекологическом обследовании или опухоли надпочечника при оксисупрарентгенографии, а также на данных гормонального исследования. При аренобластомах яичников выделение 17-кетостероидов может быть нормальным или умеренно повышенным; повышение выделения 17-кетостероидов при этом не соответствует степени вирилизации. Возможно, это связано с тем, что вирилизация у больных аренобластомой связана не столько с выработкой клетками опухоли 17-кетостероидов, сколько с выработкой тестостерона, обнаруживаемого в ткани опухоли. Повышение же количества тестостерона мало влияет на выделение 17-кетостероидов.
Определенное значение может иметь фракционирование 17-кетостероидов. Если при опухолях коры надпочечников обычно отмечается значительное повышение выделения дегидроэпиандростерона, то при аренобластомах повышается преимущественно выделение андростерона и в меньшей степени этиохоланолона.
У больных липидоклеточными вирилизирующими опухолями яичников выделение 17-кетостероидов может быть как нормальным, так и значительно повышенным и такое исследование не может служить целям дифференциальной диагностики этого редкого заболевания и вирилизирующих опухолей коры надпочечников.
При склерокистозных яичниках вирилизация редко бывает настолько выраженной, чтобы возникла необходимость в дифференциальном диагнозе между этим заболеванием и вирилизирующей опухолью коры надпочечников.
Необходимо иметь в виду, что склерокистозные яичники могут развиваться у больных вирилизмом надпочечникового происхождения. Суммарное выделение 17-кетостероидов у больных склерокистозными яичниками обычно бывает нормальным или незначительно выше нормы (в отличие от больных с опухолями коры надпочечников). При фракционном разделении 17-кетостероидов у больных склерокистозными яичниками отмечается повышение выделения андростерона и этиохоланолона, а не дегидроэпиандростерона, как у больных с вирилизирующими опухолями коры надпочечников.
У мальчиков необходимо проводить дифференциальный диагноз между преждевременным половым созреванием, связанным с патологией центральной нервной системы, в частности опухолями в области эпифиза, и андрогено-продуцирующей опухолью надпочечников. При преждевременном половом созревании центрального генеза параллельно с другими признаками омужествления имеет место и рост тестикул, появление сперматогенеза. Такая форма «истинного» преждевременного полового созревания наблюдается и у некоторых больных врожденной вирилизирующей гиперплазией коры надпочечников, но при опухолях коры надпочечников при значительном развитии наружных половых органов семенники обычно атрофичны. Выделение 17-кетостероидов у мальчиков с преждевременным половым созреванием центрального генеза может быть повышено до уровня, соответствующего выделению их у взрослого мужчины, но не достигает высокой степени, свойственной больным с опухолями коры надпочечников. Имеет значение выявление патологического процесса в мозгу - наличие симптомов повышения внутричерепного давления, очаговой нервной симптоматики и т. п., который может быть причиной преждевременного полового созревания.
Дифференциальный диагноз преждевременного полового созревания в связи с опухолью яичек основывается на обнаружении в последнем случае пальпируемой опухоли. Повышение выделения 17-кетостероидов при опухоли яичек меньше, чем при опухоли надпочечников.
Лечение вирилизирующих опухолей коры надпочечников хирургическое. В случае, когда клетки опухоли избирательно вырабатывают в избыточном количестве только стероиды, обладающие андрогенным действием, а продукция гликокортикоидов нормальная, торможения адренокортикотропной функции гипофиза и связанной с этим атрофии второго надпочечника не наступает. При этом отсутствует опасность гипокортицизма в послеоперационном периоде. Однако как клинически, так и при гормональном обследовании далеко не всегда можно исключить у больных вирилизирующими опухолями коры надпочечников известную степень повышения продукции кортизола. Поэтому более безопасно оперативное вмешательство по поводу вирилизирующих опухолей коры надпочечников проводить на фоне лечения кортизолом, так как это рекомендуется при операциях по поводу опухолей коры надпочечников, протекающих с синдромом Иценко- Кушинга. Дозы стероидных препаратов при этом могут быть несколько меньшими. После операции дозы кортикостероидов постепенно снижаются. Скорость отмены препаратов определяется наличием или отсутствием симптомов недостаточности коры надпочечников.