О медицине профессионально и просто!
F-med.ru - это подробное и доступное описание болезней и методов их лечения
Медицина для всех
Поиск на F-med.ru
Климактерический невроз - состояние, развивающееся в возрастной период климакса (климактерия), характеризуется изменением высшей нервной деятельности типа невроза и рядом выраженных вегетативно-нервных нарушений, связанных с патологическими возрастными изменениями функции гипоталамических центров и, возможно, других отделов центральной нервной системы.
Долгое время существовало представление, что климактерический невроз является результатом выпадения функции яичников и гипоэстрогенемии. Некоторые авторы связывали его развитие с повышенным содержанием в крови гонадотропинов, которое закономерно наблюдается у женщин после наступления менопаузы. Однако появились данные, которые заставили пересмотреть это представление. Исследованиями было показано, что при климактерическом неврозе может наблюдаться нормальное содержание в крови эстрогенов и гонадотропинов. Эти наблюдения, наряду с наличием нормального менструального цикла у 15% женщин с климактерическим неврозом и нередкое развитие климактерического невроза до появления возрастных нарушений менструального цикла, привели к представлению о том, что климактерический невроз связан с первичными возрастными изменениями функции гипоталамуса и носит характер патологически повышенной реактивности его центров, имеющих отношение к симпатическому отделу нервной системы. Изучение выделения эстрогенов и гонадотропинов с мочой показало, что среднее их выделение одинаково у женщин с менопаузой в группах с наличием и отсутствием явлений климактерического невроза. У женщин в климактерический возрастной период независимо от возраста при сохраненном менструальном цикле имеет место циклическое и количественное выделение эстрогенов и гонадотропинов на уровне репродуктивного возраста, явились дальнейшим доказательством того, что у большой по численности группы женщин с сохраненным циклом и с наличием климактерического невроза гипоэстрогенемия или гипергонадотропинемия не имели места в патогенезе климактерического невроза. Эти данные окончательно подкрепили представление о первичном значении возрастной перестройки гипоталамуса в генезе вегетативных проявлений, характеризующих данную форму невроза. С этим представлением вполне согласуется и возможность наступления у некоторых женщин с явлениями климактерического невроза беременности.
Наступающее при задержках цикла и в постменопаузальный период понижение выделения эстрогенов, возможно, имеет дополнительное значение, изменяющее функциональное состояние гипоталамуса и усиливающее явления невроза. В пользу этого говорит то, что длительное применение малых доз эстрогенов, вызывающих только слабый пролиферативный эффект, может устранять симптомы климактерического невроза.
Выделение 17-кетостероидов с мочой у женщин с климактерическим неврозом, по данным одних авторов - повышено, по данным других - понижено. При изучении фракционного состава 17-кетостероидов также не было показано повышения андрогенной функции коры надпочечников, но были отмечены более значительные колебания отдельных фракций и небольшое увеличение выделения 11-бета-гидроксиэтиохоланолона. Возможно, что эти изменения являются одним из проявлений невроза. Однако уровень 17-гидроксикортикостероидов в крови и выделение их с мочой у женщин постменопаузального периода с климактерическим неврозом не отличаются от соответствующих показателей у женщин той же возрастной группы с отсутствием явлений климактерического невроза.
Не было также отмечено разницы этих показателей у женщин с сохраненным менструальным циклом и в постменопаузальный период.
Нет убедительных данных за участие в патогенезе климактерического невроза также других желез внутренней секреции.
При климактерическом неврозе показано повышение в крови холестерина, коэффициента холестерин - фосфолипиды, а также бета-липопротеидов по сравнению с соответствующими показателями у лиц того же возраста, но без климактерического невроза.
Можно предполагать, что в генезе этих нарушений лежат распространенные патологические функциональные изменения центров гипоталамуса, одним из признаков которых являются характерные, критически появляющиеся вегетативно-нервные проявления. Необходимо при этом различать повышение артериального давления, развивающееся у женщин в результате физиологического и патологического течения климактерия. Как показали исследования, у женщин в возрасте 45-49 лет с сохраненным менструальным циклом и в постменопаузальном периоде не было достоверной разницы в уровне систолического и диастолического давления и в частоте гипертонической болезни. Отмечается большее распространение гипертонической болезни у женщин в период климактерия, но не приводится данных, в какой мере это нарастание частоты обусловлено более высоким распространением гипертонической болезни у женщин с физиологическим или патологическим течением климактерия. Экспериментальные данные исследователей, получивших повышение артериального давления у животных после кастрации, не могут служить доказательством наличия климактерической гипертонии ввиду того, что генез климактерия не может быть сведен к первичному выпадению функции яичников, а понижение функции яичников при климактерии является физиологическим процессом, строго координированным с другими проявлениями старения организма.
Имеются данные о повышении при климактерическом неврозе выделения норадреналина, сохраняющегося на повышенном уровне после устранения основных клинических проявлений климактерического невроза. Эти данные указывают на изменение при климактерическом неврозе симпатоадреналовой системы и соответствуют преобладанию в клинической картине заболевания симптомов, связанных с повышенной возбудимостью симпатического отдела нервной системы. Доминирование в клинической картине климактерического невроза вегетативно-нервных нарушений и критическое появление характерных вазомоторных и других вегетативно-нервных симптомов дают основание объяснить их генез нарушением функционального состояния заднего отдела гипоталамуса, имеющего отношение к симпатическому отделу центральной нервной системы. Необходимо отметить, что в заднем гипоталамусе имеются центры, влияющие на выделение катехоламинов.
В какой мере представления о патогенезе климактерического невроза оправдывают правильность существующей номенклатуры этого заболевания. Некоторые авторы предлагают заменить термин «климактерический невроз» «возрастным неврозом» или же «климактерическим синдромом». Однако нам представляется, что термин «климактерический невроз» имеет патогенетическое обоснование. Хронологически близкое совпадение у подавляющей части женщин развития симптомов климактерического невроза, прекращения овуляции и менструации, несомненно, имеет известную общность генеза и определяется возрастными и функциональными изменениями различных, но взаимосвязанных отделов гипоталамуса. С этой точки зрения понятие «климактерический» должно быть распространено на данную форму невроза. Лечебный эффект эстрогенов, оказывающих влияние на вегетативно-нервные проявления климактерического невроза и в то же время действующих на область, регулирующую продукцию гонадотропных гормонов и овуляцию, дополнительно подкрепляет это представление. Термин «климактерический синдром» также не может заменить номенклатуру «климактерический невроз» ввиду того, что имеются и другие патологические проявления климактерического периода, например дисфункциональные маточные кровотечения. Учитывая все это, термин «климактерический невроз» должен быть в настоящее время сохранен.
Симптомы климактерического невроза наиболее часто появляются у женщин в возрасте между 45-50 годами и значительно реже в более раннем (38-40 лет) или в более позднем (50-55 лет) возрасте. Климактерический невроз нередко появляется у женщин с сохраненным менструальным циклом, но чаще при нарушениях цикла и в различные сроки после наступления менопаузы. По данным, климактерический невроз при сохраненном цикле встречается в 13,1% случаев. В 36,8% случаев симптомы климактерического невроза наблюдались при сохраненном, но неправильном менструальном цикле, в 15,1% случаев - при правильном цикле. Явления климактерического невроза у 13,2% женщин появились при нормальном менструальном цикле, у 49% - при различных нарушениях менструального цикла и у 37,8% - в различные сроки после наступления менопаузы. У некоторой части женщин симптомы климактерического невроза появляются в более поздний срок после наступления менопаузы (через 3-15 лет).
Частота климактерического невроза у женщин в процессе старения, по данным разных авторов, колеблется от 10-15% и даже до 84%. Такой большой диапазон по частоте обнаружения климактерического невроза, по-видимому, объясняется различным подходом к диагностике этого состояния и различными методами массового обследования (обследование лиц определенных профессиональных групп, различные социально-бытовые факторы и т. д.). Частота климактерического невроза будет различной в зависимости от того, производится ли учет заболевания при массовом обследовании данной возрастной группы или на основании данных стационаров и поликлиник.
Симптомы климактерического невроза можно схематически разделить на две группы:
1) вегетативно-нервные;
2) психоневротические.
Большинство симптомов, наблюдаемых при климактерическом неврозе, встречаются также и при других неврозах, протекающих с нарушением функций гипоталамуса.
Вегетативно-нервные нарушения при климактерическом неврозе выражаются в наличии приливов, потливости, сердцебиений, болей в области сердца, головокружений, шума в голове и в ушах, одышки, парестезии, запоров, метеоризма и других. Наиболее частыми и специфическими симптомами климактерического невроза являются так называемые приливы, которые, кроме климактерического невроза, наблюдаются лишь при кастрационном неврозе и значительно реже и в менее выраженной форме - при аменорее. Приливы проявляются в виде кратковременного чувства жара, продолжающегося от 30 сек до 1-2 мин, сопровождаются покраснением лица, шеи и верхних отделов груди, потливостью, потемнением в глазах, сердцебиением и головокружением. Чувство жара после прилива часто сменяется ознобом. Сила приливов и характер сопутствующих вегетативных нарушений (потоотделение, сердцебиение и т. д.) могут быть разнообразными. Частота приливов даже у одной и той же больной может варьировать от 1-5 до 30-50 в сутки. У некоторых больных наблюдается более длительное (до получаса) чувство жара, иногда сопровождающееся покраснением лица и верхней половины тела, наступающим постепенно и также постепенно прекращающимся. Такие приступы наблюдаются сравнительно редко, и преимущественно встречаются у лиц, ранее страдавших неврозом.
Характерно, что при климактерическом неврозе приливы часто возникают как в состоянии работы, так и в состоянии покоя и во время сна. Большая частота приливов по ночам нарушает сон и понижает трудоспособность больных.
Иногда приливы сопровождаются расстройством дыхания или начинаются с усиленных вдохов. Затем появляется ощущение нехватки воздуха, что ведет к частым глубоким вдохам. Такое нарушение ритма дыхания и одышка у больных климактерическим неврозом возникают в покое, часто ночью, независимо от физической нагрузки, что отличает ее от одышки, связанной с сердечной недостаточностью.
Нарушения ритма дыхания наблюдаются нередко при неврастении и при заболеваниях гипоталамической области.
В основе этих нарушений лежит слабость и функциональная истощаемость центральной нервной системы.
Наряду с приливами, одним из самых частых симптомов климактерического невроза является потливость. Приливы почти всегда заканчиваются потоотделением. Потоотделение у некоторых больных бывает и без приливов, особенно по ночам, сменяясь чувством озноба.
Больные климактерическим неврозом часто предъявляют жалобы на боли в области сердца и сердцебиения. Боли в сердце, как правило, бывают длительными и не зависят от физической нагрузки, они часто возникают без видимой причины, но нередко усиливаются при волнении или после очередного прилива. Боли локализуются чаще в области верхушки сердца, носят ноющий или колющий характер. В ряде случаев отмечается иррадиация в левую руку или в спину.
Электрокардиограммы у больных климактерическим неврозом, страдающих болями в сердце, чаще не показывают патологических изменений. Прием нитроглицерина или валидола обычно не снимает эти болевые ощущения или приносит только частичное облегчение, и боли, как правило, постепенно затихают самостоятельно.
Остро наступающая недостаточность кровоснабжения сердечной мышцы, наблюдаемая при грудной жабе, характеризуется быстрым началом и окончанием приступа, характерным поведением больных, локализацией и иррадиацией болей и отчетливым эффектом от применения нитроглицерина. При климактерическом неврозе нитроглицерин, не влияя на описанные боли, часто вызывает тягостные ощущения в голове, из-за чего больные им редко пользуются. Клиническая картина болевых ощущений в области сердца у больных климактерическим неврозом в большинстве случаев укладывается в симптомокомплекс кардиалгии, характерных для сердечно-сосудистых неврозов, наблюдаемых у лиц молодого возраста.
Однако, учитывая нарастание частоты атеросклероза коронарных артерий и инфаркта миокарда в климактерическом периоде, при жалобах на боли в сердце необходимо тщательное обследование больных для исключения коронарной патологии.
У ряда больных встречаются приступы сердцебиения с учащением пульса до 100-120 ударов в минуту, которые возникают в покое, независимо от физической или психической нагрузки.
К таким же функциональным нарушениям у больных климактерическим неврозом следует отнести ощущение сердцебиения, протекающее без значительного учащения пульса.
Своеобразная картина климактерического невроза наблюдается у женщин, у которых на первый план выступают тяжелые вестибулярные нарушения, проявляющиеся головокружениями, шумом в ушах, нарушением равновесия. Вестибулярные нарушения являются редким осложнением и появляются обычно одновременно с другими симптомами климактерического невроза, в частности с приливами. В более тяжелых случаях вестибулярные симптомы преобладают над другими симптомами климактерического невроза и достигают большой интенсивности, приводя к потере трудоспособности. У таких больных головокружения возникают при любой перемене положения головы или в виде приступов без всякой видимой причины. Приступы головокружения могут сопровождаться тошнотой или рвотой. Вне приступов у больных наблюдается шаткость походки, затрудняющая самостоятельное передвижение не только на улице, но и в комнате. «Климактерический генез» вестибулярных нарушений часто долгое время остается не распознанным. При специальном обследовании отоларингологами обычно никаких патологических изменений со стороны органов слуха не выявляется. Часто такого рода больные безуспешно лечатся от динамического нарушения мозгового кровообращения, и только гормональная терапия оказывается эффективной. Патофизиологической основой этих нарушений, по-видимому, являются ангионевротические нарушения в области внутреннего уха - спазм сосудов лабиринта.
Сравнительно редкой, но тяжелой формой климактерического невроза являются приступы типа диэнцефальных кризов, которые обычно доминируют в клинической картине заболевания. Приступы чаще наступают ночью и сопровождаются болями или ощущением «замирания», «спазмов» в области сердца, сердцебиениями с учащением пульса, обычно до 100 ударов в минуту и выше, похолоданием конечностей, побледнением или покраснением лица, резкой слабостью. В конце приступа выделяется большое количество светлой мочи с низким удельным весом. В ряде случаев приступы сопровождаются ознобами или потливостью, резкой головной болью, шумом в ушах и головокружениями. Часто больные указывают, что при приступах бывает бессознательное состояние, однако это состояние не отмечается врачами или окружающими. В некоторых случаях, особенно у лиц, страдающих гипертонической болезнью, во время приступа наблюдается повышение артериального давления. Приступы вызывают чувство страха, особенно, если они бывают в ночное время. Продолжительность приступа - от нескольких минут до часа. В некоторых случаях приступы повторяются по нескольку раз в сутки, но иногда наблюдаются редко с интервалами до нескольких месяцев.
Правильную постановку диагноза нередко затрудняет тот факт, что диэнцефальные кризы могут возникать у женщин с правильным менструальным циклом, не имеющих других симптомов, характерных для климактерического невроза. Существенным признаком, позволяющим отнести приступ к проявлениям климактерического невроза, является успех от применения препаратов половых гормонов или их аналогов.
Довольно частым симптомом климактерического невроза являются парестезии и онемение конечностей, которые возникают как в дневное, так и в ночное время.
Со стороны желудочно-кишечного тракта нередко наблюдаются метеоризм и запоры.
К нервно-психическим нарушениям климактерического невроза относятся: раздражительность, плаксивость, бессонница, головные боли, угнетенное состояние, чувство страха, потеря интереса к жизни. Такого рода состояния депрессии с отчуждением от окружающих с «уходом в себя», в свои переживания требуют серьезного внимания и наблюдения психиатра для исключения других форм патологии (психических заболеваний).
Особенно тяжелыми симптомами климактерического невроза и плохо поддающимися лечению является бессонница, которая часто ухудшает общее состояние больных, и другие проявления климактерического невроза. Неврологическое обследование больных климактерическим неврозом чаще всего выявляет функциональные нарушения и лишь в отдельных случаях легкие органические поражения.
В период климактерия и менопаузы у женщин нарастает частота коронарной патологии и в частности инфаркта миокарда, что многие авторы связывали с развивающейся в это время гипоэстрогенемией. Нарушение липидного обмена в климактерический и постменопаузальный период лишь отчасти объясняется гипоэстрогенемией. Значительно большее влияние оказывают факторы, лежащие в основе климактерического невроза в эти возрастные периоды. Возрастные изменения функции гипоталамических центров при климактерическом неврозе, вероятно, приводят к более глубокому нарушению липидного обмена, чем гипоэстрогенемия. У женщин с сохраненным менструальным циклом и климактерическим неврозом коэффициент холестерин - фосфолипиды и уровень бета-липопротеидов повышен по сравнению с женщинами того же возраста, не страдающими неврозом. После наступления менопаузы у женщин, страдающих климактерическим неврозом, наблюдалось значительное повышение холестерина, меньшее повышение фосфолипидов, значительное повышение коэффициента холестерин-фосфолипиды и процентного содержания бета-липопротеидов по сравнению с женщинами того же возраста без явлений климактерического невроза. Вместе с тем, уровень выделения эстрогенов с мочой у женщин после наступления менопаузы оказался одинаковым как в группе с климактерическим неврозом, так и без него. Таким образом, изменения липидного и липопротеидного обмена у женщин, страдающих климактерическим неврозом, вероятно, наступают вследствие распространенной возрастной перестройки гипоталамических центров.
Большое распространение климактерического невроза у женщин в климактерический возрастной период вызывает массовое повышение холестерина, коэффициента холестерин-фосфолипиды, бета-липопротеидов и, вероятно, имеет существенное значение в нарастании атеросклероза в определенные периоды старения.
В постменопаузальный период у женщин часто развивается остеопороз. Однако остеопороз не связан с климактерием, периодом возрастной перестройки гипоталамических центров, приводящей к прекращению репродуктивной способности женщин, а является результатом нарушения обмена костной ткани в процессе старения, прежде всего обмена белков. Возможно, дополнительное значение имеет также гипоэстрогенемия, имеющая место в постменопаузальный период.