Основные разделы

Это интересно

Лечение врожденной гиперплазии коры надпочечников

Лечение врожденной вирилизирующей гиперплазии коры надпочечников основывается на замещении имеющегося дефекта образования кортизола вводимыми извне кортизолом, кортизоном или их синтетическими аналогами. Гликокортикоиды оказывают тормозящее действие на выделение АКТГ гипофизом. Прекращение избыточной стимуляции надпочечников приводит к тому, что продукция 17-кетостероидов уменьшается до нормального уровня.

Лечение должно проводиться под контролем выделения 17-кетостероидов, суточная экскреция которых должна удерживаться в пределах нижних вариантов возрастной нормы.

Wilkins рекомендует применять для лечения вирильной формы врожденной вирилизирующей гиперплазии коры надпочечников внутримышечные инъекции кортизона. Лечение начинается со сравнительно больших доз кортизона, оказывающих подавляющее действие на адренокортикотропную функцию гипофиза. Для детей моложе двух лет эта доза равняется 25 мг в сутки, для более старших детей и для взрослых - 50-100 мг в сутки. После 5-10 дней введения такой дозы выделение 17-кетостероидов обычно снижается до нормального или субнормального уровня, и количество вводимого кортизона снижается до поддерживающих доз. При этом можно не уменьшать количество кортизона в каждой отдельной инъекции, а делать инъекции более редко - один раз в 3-4 дня. У детей до года обычно оказывается достаточным вводить кортизон внутримышечно по 25 мг один раз в три дня или 37,5 мг один раз в четыре дня. У более старших детей поддерживающая доза кортизона составляет 75 мг 1 раз в 3 дня или 100 мг 1 раз в 4 дня и подбирается индивидуально в зависимости от суточной экскреции 17-кетостероидов.

При пероральном применении кортизона он дается дробными порциями 3-4 раза в сутки, и для достижения эффекта обычно требуются дозы в 2-4 раза больше, чем при внутримышечном применении препарата.

Поддерживающие дозы кортизона примерно равны дозам, обычно применяемым в качестве заместительной терапии у больных хронической недостаточностью коры надпочечников, и соответствуют по своей гликокортикоидной активности кортизолу, секретируемому за сутки корой надпочечников здоровых людей в физиологических условиях.

В условиях стресса - при физических или психических травмах, операциях или инфекциях, когда потребность организма в гликокортикоидах повышается, необходимо учитывать, что собственные надпочечники больного не способны реагировать на создавшуюся ситуацию повышением продукции кортикостероидов. Доза кортизона должна быть быстро повышена до 50-150 мг в сутки (внутримышечно), к внутримышечным инъекциям может быть добавлено введение кортизона внутрь, а в некоторых случаях может потребоваться внутривенное введение препаратов гидрокортизона или преднизолона. В последующем доза кортизона вновь постепенно снижается.

Если у детей младшего возраста, учитывая возможность проявления у них недостаточности минералокортикоидной функции надпочечников, даже при вирильной форме заболевания, кортизон является оптимальным препаратом для лечения врожденной вирилизирующей гиперплазии коры надпочечников, то у детей старшего возраста и у взрослых может быть с успехом применен преднизолон внутрь. Начальная доза преднизолона - 20 мг в сутки - обычно быстро снижает выделение 17-кетостероидов до нормального уровня, и уже через 5-7 дней удается начать снижать дозу препарата, переходя к поддерживающим дозам, обычно составляющим 7,5-12,5 мг в сутки.

Учитывая тот факт, что препараты гликокортикоидов при врожденной вирилизирующей гиперплазии коры надпочечников даются в физиологических дозах, действие кортизона, связанное с его минералокортикоидной активностью, не оказывает отрицательного влияния на организм, и меньшая минералокортикоидная активность преднизолона не дает ему преимуществ перед кортизоном.

Не имеют преимуществ также и более активные гликокортикоидные препараты, как триамсинолон и дексаметазон. При лечении триамсинолоном наблюдались осложнения: генерализованный гипертрихоз, психозы, отек соска зрительного нерва. При применении дексаметазона наблюдались случаи появления симптомов гиперкортицизма.

Гормональная терапия врожденной вирилизирующей гиперплазии коры надпочечников должна начинаться в максимально раннем возрасте - как только установлен диагноз. При своевременном начале терапии можно обеспечить нормальное физическое развитие и своевременное правильное половое развитие у лиц обоего пола.

У мальчиков, как и у девочек, лечение также должно начинаться в максимально раннем возрасте. Задачей терапии в этом случае является предотвращение или приостановка преждевременного полового созревания, раннего окостенения эпифизарных хрящей и прекращения роста.

Если лечение своевременно не начато, у лиц женского пола оно может быть предпринято с целью феминизации и в более позднем возрасте. Максимальный возраст, в котором лечение было начато - 49 лет.

При начале лечения у девочек старшего возраста и у женщин, у которых пол при рождении был определен неправильно как мужской, следует учитывать психологические трудности, которые могут возникнуть в связи с развитием вторичных женских половых признаков.

У мальчиков после заращения эпифизов, когда дальнейший рост тела невозможен, отсутствует необходимость в назначении стероидной терапии. Лечение в этих случаях может понадобиться в более позднем возрасте у взрослых мужчин в тех случаях, когда яички у них остаются атрофичными и отсутствует сперматогенез. В этих случаях лечение кортизоном может привести к устранению стерильности.

Лечение поддерживающими дозами кортизона или преднизолона у мальчиков должно проводиться до окончания периода полового созревания, а у лиц женского пола - неограниченно длительно.

У девочек с аномалиями развития половых органов - гипертрофией клитора и наличием урогенитального синуса, наряду с гормональной терапией, должно производиться хирургическое лечение - клиторэктомия и рассечение губомошоночного отверстия - открытие входа во влагалище. Удаление клитора не лишает больных в более позднем возрасте полового чувства. Устранение дефекта развития половых органов хирургическим путем желательно производить в раннем детском возрасте, однако если диагноз поставлен поздно, операция может быть произведена и у более старших девочек и женщин.

У больных, у которых более легкие формы нарушения функции надпочечников, протекающие по типу врожденной вирилизирующей гиперплазии коры надпочечников, выявились в послепубертатном периоде нарушениями менструального цикла, развитием гипертрихоза и стерильностью, лечение начинается при появлении соответствующих симптомов.

Если лечение начато до восьмилетнего возраста, когда степень окостенения скелета соответствует не более чем 11 -12 годам, дети развиваются нормально. При начале лечения позже восьми лет, при костном возрасте, соответствующем 13-14 годам, у девочек одновременно с уменьшением признаков маскулинизации быстро начинается развитие молочных желез и появление других признаков феминизации. Уже через несколько месяцев могут появиться менструации и установиться менструальный цикл с овуляцией - происходит преждевременное половое развитие по изосексуальному типу.

У девочек старшего возраста и у женщин также в ближайшие месяцы после начала терапии появляются более или менее выраженные признаки феминизации - изменяются контуры тела за счет перераспределения подкожной жировой клетчатки по женскому типу, более женственными делаются черты лица, исчезают угри. Развиваются молочные железы, которые у женщин, начавших лечение в позднем возрасте, все же остаются чаще малыми.

На рисунке: Врожденная вирилизирующая гиперплазия коры надпочечников. Больной проведен курс терапии, после 6 месяцев лечения преднизолоном отмечается развитие молочных желез.

У части больных устанавливается овуляторный менструальный цикл, описываются случаи беременности и рождения здоровых детей. Однако чаще, даже при наступлении беременности у таких больных, она заканчивается самопроизвольным выкидышем на 3-4-м месяце. У некоторых больных с выраженной врожденной вирилизирующей гиперплазией коры надпочечников, у которых лечение было начато в возрасте около 30 лет, несмотря на значительную степень феминизации, овуляторный менструальный цикл не устанавливается и могут появиться ациклические маточные кровотечения. В таких случаях показано циклическое применение эстрогенов и прогестерона или одного прогестерона, как при дисфункциональных маточных кровотечениях другого происхождения.

У большинства больных, у которых в результате лечения устанавливается менструальный цикл, менструации остаются регулярными, пока они принимают кортикостероиды в дозах, достаточных для поддержания экскреции 17-кетостероидов на нормальном уровне. При снижении доз менструальный цикл нарушается. Однако мы наблюдали больную 19 лет, у которой менструации впервые появились после кратковременного лечения кортизоном. В дальнейшем, после прекращения лечения, когда выделение 17-кетостероидов вновь значительно повысилось и превысило исходный уровень, периодические маточные кровотечения у нее продолжались на протяжении ряда месяцев.

Симптомом, хуже других поддающимся обратному развитию при лечении кортизоном как у детей, так и у взрослых, является гипертрихоз.

При лечении врожденной вирилизирующей гиперплазии коры надпочечников с синдромом потери соли в легких случаях бывает достаточно сочетать лечение кортизоном с дополнительным приемом соли. Эффект кортизона при этом связан с его умеренным минералокортикоидным действием и, возможно, с торможением выработки надпочечниками каких-то ненормальных стероидов, способствующих выделению натрия.

В более тяжелых случаях, наряду с введением кортизона, оказывается необходимым введение препарата, обладающего минералокортикоидной активностью, -дезоксикортикостерона. Обычно у детей до года оказывается достаточным введение 1,5-2 мг дезоксикортикостеронацетата в масляном растворе 1 раз в 3-4 дня. Wilkins рекомендует подкожную имплантацию 2-5 таблеток дезоксикортикостерона по 125 мг каждая, действие которых сохраняется на протяжении 9-12 месяцев.

В случае выраженного обезвоживания, гипотонии, рвоты и других признаков недостаточности коры надпочечников необходимо срочное введение раствора поваренной соли парентерально - 500-1000 мл физиологического раствора капельно в течение суток.

У детей с синдромом потери соли, находящихся на стероидной терапии, опасность надпочечниковой недостаточности в условиях стресса больше, чем у больных вирилизирующей формой врожденной вирилизирующей гиперплазии коры надпочечников без признаков нарушения солевого обмена. Поэтому в случае травмы, инфекции и т. п. доза кортизона у них должна быть быстро повышена. Для большей быстроты действия препарата дополнительное количество кортизона рекомендуется вводить перорально в таблетках. Может оказаться необходимым внутривенное введение растворимых препаратов гидрокортизона или преднизолона.

У детей, у которых на первом году жизни был синдром потери соли, в более старшем возрасте обычно исчезает необходимость в дополнительном приеме соли или введении минералокортикоидов, и они делаются устойчивыми к инфекции и травмам не в меньшей мере, чем больные вирильной формой. Однако описываются случаи гибели таких детей от надпочечниковой недостаточности и в более старшем возрасте. Поэтому наблюдение за детьми, перенесшими в раннем детстве синдром потери соли, и в дальнейшей жизни должно быть особенно тщательным, а в условиях стресса надо иметь в виду возможность возникновения необходимости в усилении стероидной терапии.

При гипертензивной форме врожденной вирилизирующей гиперплазии коры надпочечников торможение адренокортикотропной функции гипофиза кортизоном или преднизолоном приводит к уменьшению продукции надпочечниками не только 17-кетостероидов, оказывающих андрогенное действие, но и дезоксикортикостерона. Поэтому при лечении кортизоном в тех же дозах, что при простой вирильной форме заболевания, наряду с уменьшением явлений вирилизации, снижается и артериальное давление.

Интересное