В течение последних нескольких лет, среди основных направлений работы МУЗ «Городская клиническая больница №1» г. Тольятти (ГКБ № 1) приоритетной являлась задача оказания качественной медицинской помощи застрахованным.
Управление качеством медицинской помощи (КМП) является основным принципом деятельности администрации ГКБ № 1 в обеспечении жителей города медицинской помощью.
Рис.1 Система менеджмента качества МУЗ "Городская клиническая больница №1"
В больнице выделены ключевые процессы:
а) управляющие
б) бизнес процесс - лечебно-диагностический процесс
в) поддерживающие процессы (направление повышение
квалификации менеджмента, поддержка лечебного процесса,
инфраструктур и оборудования).
В соответствии со стратегическими целями проектируется стратегия их достижений. В 2002 году разработана процедура, включающая стратегическое планирование и развертывание стратегий до уровня мероприятия (рисунок 2), с использованием комплексной автоматизированной информационной системы (КАИС). Эта система выполняет следующие функции по управлению лечебно-профилактическим учреждением: сбор и накопление информации по пациенту, ведение документации, хранение и поиск информации, анализ данных, помощь в принятии клинических, финансовых и управленческих решений .
Рис.2.
В первом квартале 2003 года на основе изучения КМП с целью определения мероприятий для улучшения КМП больным с острым панкреатитом и обострением хронического панкреатита на стационарном этапе была проведена экспертиза 50 случаев оказания помощи больным с панкреатитом в хирургическом отделении больницы.
Задачами экспертизы являлись следующие:
1. Определить факторы, приводящие к ухудшению состояния
качества процесса оказания медицинской помощи у больных с
острым панкреатитом и обострением хронического панкреатита
различного генеза.
2.
Провести сравнительный анализ качества лечебно-диагностической работы врачей хирургического отделения ГКБ №1.
3.
На основе результатов экспертизы разработать проект управленческого решения по улучшению состояния КМП больным с острым панкреатитом и обострением хронического панкреатита на стационарном этапе.
4.
Запланировать мероприятия по контролю эффективности управленческого решения и определить направления дальнейшего улучшения КМП больным этой группы.
Экспертиза проведена с применением автоматизированной технологий экспертизы КМП (Свидетельство МЗ РФ № 008 от 08.04.1998 года о разрешении к применению в учреждениях здравоохранения). Обработка экспертных протоколов для получения обобщенных данных о КМП осуществлялась с применением специальных программ MS Excel 97TM, методов вариационной статистики и статистического управления качеством.
Результаты экспертизы показали (рис. 3), что среди 50 проанализированных случаев в 40% врачебные ошибки отсутствовали, т.е. КМП было надлежащим. В 22% случаев выявленные ошибки не повлияли на состояние компонентов КМП (1 класс ненадлежащего КМП). В 28% случаев наиболее значимыми следствиями врачебных ошибок были негативное влияние на оптимальность использования ресурсов и процесс оказания помощи (2 класс ненадлежащего КМП), в 10% случаев - на состояние пациентов (4 класс ненадлежащего КМП).
Рис. 3. Структура КМП с острым и хроническим панкреатитом и обострением хронического панкреатита в хирургическом отделении ГКБ №1 |
Рис. 4. Структура врачебных ошибок по острым и хроническим панкреатитам в хирургическом отделении ГКБ №1. |
 |
 |
Распределение ошибок по блокам врачебного процесса следующее (рис. 4):
- 43% составляют ошибки сбора информации,
- 28% - ошибки диагноза,
- 23 % - ошибки лечения,
-
6%- ошибки преемственности.
Поскольку почти в 30% случаев наиболее значимыми следствиями врачебных ошибок были негативное влияние на оптимальность использования ресурсов, был проведен анализ ошибок, негативно влияющих на их оптимальность использования.
Оказалось, что ошибки лабораторной диагностики в основном (75%) связаны с неполным использованием реально существующих средств лабораторной диагностики.
Для ошибок инструментальной диагностики также характерна невостребованность имеющегося потенциала больницы. Не в полном объеме привлекались специалисты-консультанты. Недостаточное использование средств лабораторной и инструментальной диагностики, консультантов затрудняли врачам оценку тяжести состояния пациентов, выбора лечебной тактики и оценку эффективности проведенного лечения.
При лечении чаще всего врачи отделения не назначали 5-фторурацил, сандостатин, контрикал (не входят в перечень жизненно необходимых препаратов), несвоевременно назначали антибиотики.
В выводах было отмечено, что ненадлежащее качество оказания медицинской помощи в отделении на 78% зависит от одной нозологической формы: острый панкреатит. Меры по улучшению качества лечебно-диагностического процесса должны быть в первую очередь направлены на эту нозологию.
Анализ полученных результатов по сотрудникам отделения свидетельствовал о стабильном состоянии системы, поскольку не было выявлено достоверных различий в качестве работы разных врачей. В тоже время, меры по улучшению качества оказания медицинской помощи в хирургическом отделении должны быть направлены как на совершенствование помощи, оказываемой 4-мя врачами, так и на весь коллектив сотрудников в целом.
Были выделены наиболее типичные врачебные ошибки, о наиболее значимых было упомянуто выше.
По выводам исследования были проведены следующие управленческие мероприятия:
1.1. Организована и проведена конференция с коллективом врачей хирургического отделения совместно с руководителем группы экспертов по обсуждению полученных результатов экспертизы.
1.2. Организовано обсуждение на Экспертном совете больницы результаты проведенной тематической экспертизы случаев оказания помощи больным с панкреатитами в хирургическом отделении ГКБ№1.
1.3 Разработаны силами рабочей группы протоколы обследования и тактики лечения больных с острым панкреатитом в хирургическом отделении ГКБ№1 (Табл.1 и табл.2).
Табл.1. Протокол обследования больных острым панкреатитом (К.85), поступивших по экстренным показаниям, в Городской клинической больнице № 1.
№ |
Вид обследования |
Сроки обследования от времени поступления |
Примечания |
1. |
Сбор жалоб, анамнеза, физикальное обследование |
В течение 30 минут |
|
2 |
УЗИ ОБП |
В течение 2 часов |
При неосложненной форме ОП повторное УЗИ через 3 суток |
3. |
ФГДС |
В течение 2 часов |
Обязателен осмотр Фатерова сосочка |
| 4. | ЭКГ | В течение 2 часов | |
| 5. | Общий анализ крови, общий анализ мочи, сахар крови, группа крови, Rh - фактор; Билирубин, амилаза крови, диастаза мочи, общий белок, ПТИ, фибриноген, время свертывания крови, тромбоциты крови. |
В течение 1 часа |
|
| 6. | R - графия грудной клетки | 2 часа | |
| 7. | Осмотр лечащего врача | Ежедневно | Лечащий врач обосновывает в письменном виде показания к операции и осуществляет назначение консультации анестезиолога в течение 1-х суток с момента поступления пациента. Лечащий врач назначает консультацию специалиста при выявлении у пациента сопутствующей патологии, которая может повлиять на течение основного заболевания с обязательной постановкой в письменном виде задач консультации. Необходимость изменения сроков, объема, кратности обследования определяется лечащим врачом и обосновывается в истории болезни. |
| 8. | Консультация анестезиолога | Проводится совместно с хирургом при наличии показаний для хирургического лечения и осуществляется в течение 2-х часов после ее назначения лечащим врачом. |
|
| 9. | Консультация специалиста | При наличии показаний для хирургического лечения и осуществляется после консультации анестезиолога. Консультация должна быть проведена в течение 2-х часов после ее назначения лечащим врачом и включать в себя рекомендации по решению поставленных лечащим врачом задач. | |
| 10. | Осмотр заведующего отделением |
В день поступления, 1 раз в нед. | Тяжелые пациенты осматриваются ежедневно. |
11. |
Дополнительные виды обследования |
До времени выписки |
Необходимость назначения обосновывается лечащим врачом в истории болезни.
|
Табл. 2. Протокол тактики лечения больных острым панкреатитом в Городской клинической больнице № 1
|
Состояние |
Тактика лечения * |
Способ применения препаратов |
1. |
Острый панкреатит Неосложненный |
Спазмолитики |
П/к |
Дезинто ксикационная терапия 2-3 литра в сутки |
В/в |
||
5- фторурацил 10.0 1 раз в день |
В/в |
||
2. |
Острый панкреатит осложненный |
Госпитализация больных из приемного |
|
Дезинтоксикационная терапия до 8-10 литров в сутки |
В/в |
||
Мочегонные |
Капельно |
||
Спазмолитики |
В/м |
||
5- фторурацил |
П/к |
||
Сандостатин |
В/в |
||
Белковые препараты, кровезаменители |
В/в, в/м |
||
Цефалоспорины 4-го поколения |
В/в, в/м |
||
Консилиум в составе лечащего врача, |
|
* необходимость назначения дополнительных видов лечения и препаратов определяется лечащим врачом и обосновывается в истории болезни.
1.4. Указанные протоколы были представлены на утверждение и утверждены главным врачом больницы.
1.5. Планируется провести повторную экспертизу в хирургическом отделении случаев оказания помощи больным с острым панкреатитом, в том числе врачами, которые определяли ненадлежащее КМП, через 6 месяцев после внедрения протокола ведения больных с острым панкреатитом.
1.6. В хирургическом отделении заведующим отделением были ознакомлены врачи с типичными врачебными ошибками, выявленными при проведении тематической экспертизы случаев оказания медицинской помощи больным панкреатитом.
1.7. Заведующий отделением осуществлял систематический контроль за работой врача, с целью устранения выявленных типичных врачебных ошибок при оказании медицинской помощи больным.
1.8. Зав. отделением подвергал внутриотделенческой экспертизе не менее 10% историй болезни 4-х врачей, определявших ненадлежащее КМП в течение двух месяцев (июль, август 2003г.) с предоставлением результатов заместителю главного врача по лечебной работе.
1.9. Была проведена сравнительная экономическая оценка затрат на лабораторные, инструментальные методы диагностики и медикаменты по данной нозологии и сравнительная оценка Мерилендских показателей качества хирургической помощи до проведения экспертизы (1 квартал 2003 г.) и после внедрения управленческих решений по результатам экспертизы (3 квартал 2003г.) (Рис.5 и табл.3).
Рис.5. Фактические затраты на лабораторные, инструментальные исследования и медикаменты на 1 больного острым панкреатитом.
Как видно, затраты на лабораторную диагностику выросли НА 11,7%, на инструментальные исследования - на 11.6%, лекарства -на 35,4%. Всего по данным видам затрат рост составил 31,5%.
Табл.3. Показатели качества хирургической помощи больным острым панкреатитом.
|
Показатели |
1 квартал 2003 г. |
3 квартал 2003 г. |
1 |
Летальность (%) |
0 |
0 |
2 |
Хирургическая активность (%) |
6,6 |
8,1 |
3 |
Послеоперационная летальность (%) |
0 |
0 |
4 |
Повторные операции |
1 |
0 |
5 |
Повторные госпитализации (%) |
3,1 |
2,2 |
6 |
Средние сроки пребывания (дни) |
8,62 |
9,97 |
7 |
Количество больных (чел.) |
61 |
86 |
Как видно, в 3 квартале несколько возросла хирургическая активность (на 1,5%), средние сроки пребывания увеличились на 1,4 дня. Остальные показатели существенно не изменились при увеличении общего количества госпитализированных больных на 41%.
Несмотря на то, после внедрения в практику вышеуказанных управленческих мероприятий по результатам экспертизы фактические затраты на диагностику и лечение больных острым панкреатитом возросли, мы расцениваем это как положительный факт, позволивший более оптимально использовать имеющуюся ресурсную базу больницы, а следовательно повысить КМП данной группы пациентов.
Таким образом, проведенная сравнительная экономическая оценка оптимальности использования ресурсов в хирургическом отделении свидетельствует о том, что существующая в ГКБ №1 система управления качеством медицинской помощи позволяет эффективно влиять на качестве оказания медицинской помощи застрахованным гражданам.