Среди широкого круга проблем, которые стоят перед специалистами в области хирургии кисти, повреждения сухожильного аппарата являются наиболее важными. Существующие на современном этапе методики их лечения не всегда приводят к ожидаемому результату, что является стимулом для поиска новых, более эффективных способов лечения.
Одной из актуальной, является проблема разновидности повреждения сухожильного аппарата - подкожное повреждение сухожилий разгибателей ногтевых фаланг пальцев кисти. Механизм возникновения травмы - торцовый удар по выпрямленному пальцу, или прямой удар в область проксимального межфалангового сустава. При таких повреждениях нарушается целостность средней порции.
Повреждения сухожилия разгибателя ногтевой фаланги пальцев кисти встречаются довольно часто. Число повреждений сухожилий разгибателей пальцев и кисти по данным первичных обращений в травматологические пункты, ежегодно составляют 0,6 - 0,8 % среди всех свежих травм. На больных, госпитализированных с травой сухожилий разгибателей всех локализаций, эта патология приходится от 9 до 11,5% (Волковой А. М 1991).
Не смотря на кажущуюся мелочность, повреждения сухожилия разгибателя ногтевой фаланги пальцев кисти приносят пострадавшим массу проблем, вплоть до обращения к врачу, с целью удаления «мешающей» проксимальной фаланги.
Представлен опыт оперативного лечения закрытых повреждений сухожилий разгибателей ногтевых фаланг пальцев больных за период с 2002 по 2003 год.
При свежих закрытых повреждениях разгибательного аппарата кисти проводилась закрытая подкожная пластика в 1 - 5 сутки.
На 6 - 7 сутки, проводилась открытая пластика поврежденного сухожилия разгибателя ногтевой фаланги.
Отдаленные результаты прослежены у 35 пациентов, в сроки от 1,5 месяцев до 1 года. Не смотря на то, что часть больных оперирована в поздние сроки (свыше двух недель) после травмы, в 80% случаев получены положительные и удовлетворительные результаты.
Проанализированы результаты оперативного лечения 79 пациентов, с повреждением сухожилия разгибателей ногтевой фаланги пальцев кисти.
Из них: женщин - 55, мужчин - 24 . Возрастная категория составила от 26 до 65 лет. Травмы в быту получили 52 человека, на производстве 27 пострадавших.
Время от момента травмы до оперативного вмешательства составляло от 1 до 5 суток.
Достаточно позднее обращение за помощью в специализированное отделение объясняется тем, что:
- Больной недооценивает серьезность повреждения;
- Ошибки при диагностике повреждений сухожилий разгибателя ногтевой фаланги пальцев кисти на догоспитальном этапе.
В специализированном отделении для уточнение диагноза и определения дальнейшей тактики лечения всем пострадавшим проводилось рентгенологическое исследование проксимального межфалангового сустава.
У большинства больных отрыв сухожилия от ногтевой фаланги происходил изолированно, в ряде случаев сухожилие отрывалось с косным фрагментом основания ногтевой фаланги. Всем пострадавшим с отрывом сухожилия с косным фрагментом проводилась открытая пластика сухожилия с фиксацией или удаления косного фрагмента, так как в послеоперационном периоде косный фрагмент выступает как инородное тело и блокирует сустав.
Абсолютными показаниями к подкожной пластике сухожилия и разгибателя ногтевой фаланги пальцев кисти является:
1. Ранние сроки госпитализации - до 5 суток;
2. Изолированный отрыв сухожилия разгибателя от ногтевой фаланги, без косного фрагмента. На базе ГБ № 4 в отделении хирургии кисти с 1999 года использована методика оперативного лечения подкожного повреждения сухожилий разгибателей ногтевых фаланг пальцев кисти (Нам А.Б. с соавт. 2000).
Техника операции разгибателя ногтевой фаланги:
1. Проксимальный межфаланговый сустав блокировался трансартикулярным введением спицы в положении «писчего пера».
2.
Тонким шилом в основании ногтевой фаланги в поперечном направлении формировали канал, через который проводили нить и выполняли армирование сухожилия, оба конца нити выводили на одну сторону, связывали между собой и погружали под кожу.
Недостатками этого метода являются: трансартикулярная фиксация спицей проксимального межфалангового сустава, что в ряде случаев негативно отражается на функции последнего. В послеоперационном периоде у 15% больных развивались артрозы и лигатурные свищи.
Проанализировав накопленный опыт и изучив отдаленные результаты, методика подкожной пластики была усовершенствована.
Предлагаемая техника оперативного вмешательства: ногтевую фалангу фиксировали в положении гиперразгибания, минификсатором из кистевого набора Г.А.Илизарова. Через апекальную часть ногтевой фаланги интрамедулярно проводили спицу до основания ногтевой фаланги . Сустав при этом не блокировали. У основания средней фаланги транерссально, параллельно друг другу проводили две спицы, последние загибали и фиксировали репонирующим блоком, через который проводили загнутый конец спицы от ногтевой фаланги в положении гиперразгибания и закрепляли фиксирующим винтом. Выполняли армирование сухожилия разгибателя нитью, концы которой выводили на ногтевую пластину и на марлевом шарике в состоянии натяжения связывали между собой.
Больных выписывали из стационара по ликвидации отека и купированию болевого синдрома через 3 - 5 суток.
Сроки блокирования проксимального межфалангового сустава составляли 5 недель, подвесной съемный шов снимали через 4 недели. После снятия репонирующего блока и удаления спиц проводили комплексное физиотерапевтическое лечение.
Отличительными этапами восстановления сухожилий разгибателей ногтевых фаланг пальцев кисти являются следующие:
- Операция выполняется подкожно;
- Проводится мобилизация и подтягивание сухожилия к ногтевой фаланге;
- Простота выполнения и косметический эффект;
- Экономическая привлекательность (кратковременное пребывание больного в стационаре);
- Высокая эффективность при минимальных осложнениях;
-
Отсутствие после операционном периоде артрозов и
лигатурных свищей.
Результаты лечения в сроки от 1,5 месяцев до 1 года расценивали как хорошие и удовлетворительные.
Осложнения при предлагаемой методики наблюдались у 8 (6%) пострадавших в виде:
- Аллергическая реакция на металл 1 пациент;
- Аллергическая реакция на шовный материал (шелк) 2 пациента;
- Несостоятельность сухожильного шва 2 пациента;
- Нагноение в местах выхода спиц и шовного материала 3 пациента (в связи с отсутствием в после операционном периоде после выписке из стационара должного ухода).
Положительные результаты у 94% пациентов свидетельствует об эффективности тактике оперативного лечения, закрытых повреждений сухожилии разгибателей ногтевых фаланг пальцев кисти.
Таким образом, способ подкожной пластики сухожилия разгибателя ногтевой фаланги пальцев кисти является перспективным и может быть рекомендованной для широкого практического применения.