Положение: первый этап операции - положение на спине, второй этап операции - положение для камнесечения. Инструменты - общехирургические, полостные. Манипуляции во время операции производят на значительной глубине, поэтому необходимо иметь достаточное количество длинных инструментов, лигатуры при работе в глубине должны быть не короче 40 см.
1. Нижнесрединная лапаротомия.
2. Ревизии опухоли прямой кишки. Хирург выясняет возможности ее удаления. При невозможности радикальной операции накладывают противоестественный задний проход.
3. Мобилизации сигмовидной кишки и прямой кишки. Головной конец операционного стола опускают для перевода больного в положение Тренделенбурга. Операционная сестра подает большое полотенце, которым второй ассистент изолирует петли тонкой кишки и смещает их вместе с полотенцем большими брюшными зеркалами вверх и вправо. Первый ассистент оттягивает сигмовидную кишку вверх и влево. Если имеются сращения между сигмовидной кишкой, петлями тонкой кишки и брюшной, эти сращения разделяются тупым путем (тупфером, браншами ножниц) либо острым путем, пересекая их между зажимами.
После этого хирург производит мобилизацию участка сигмовидной кишки, в ходе которой сестра подает последовательно: остроконечный зажим для проделывания отверстия в брыжейке, два зажима для захватывания сосудов, длинные кетгутовые лигатуры для перевязки сосудов под зажимами и ножницы для пересечения брыжейки и отсечения нитей. Операционная сестра подает хирургу шприцы вместимостью 20 мл. с раствором новокаина на длинной игле; производят инфильтрацию позади прямокишечного пространства 150-200 мл. 0,2% раствора новокаина.
Брюшистым скальпелем с обеих сторон от прямой кишки рассекают покрывающую ее брюшину. Разрезы соединяют между собой на передней стенке прямокишечно-пузырного пространства (у мужчин) или прямокишечно-маточного пространства (у женщин). Наружные края рассеченной брюшины захватывают зажимами и тупфером отслаивают забрюшинную клетчатку в сторону прямой кишки. В области прямокишечно-пузырного пространства мочевой пузырь оттесняют длинным узким зеркалом кпереди; потягивая за прямую кишку, хирург тупфером отслаивает стенку мочевого пузыря и семенные пузырьки от прямой кишки, постепенно доходя до основания предстательной железы. Имеющиеся при этом соединительнотканные сращения рассекают длинными ножницами, кровотечение временно останавливают введением больших тампонов.
Смещая прямую кишку в разные стороны, хирург тупым путем отслаивает прямую кишку вместе с окружающей клетчаткой сзади и с боков. Натягивающиеся при этом сосуды, питающие прямую кишку, пересекают между зажимами и перевязывают шелком.
4. Пересечение кишки. Закончив выделение прямой кишки, производят изоляцию вскрытой забрюшинной клетчатки большими марлевыми салфетками. Операционная сестра подает два раздавливающих кишечных жома, которые хирург накладывает на кишку по линии резекции, скальпель, которым хирург пересекает кишку между жомами, и палочку с йодонатом для обработки пересеченных концов.
Проксимальный конец кишки обертывают большой салфеткой, дистальный перевязывают шелковой №8 лигатурой под зажимом. Ниже этой лигатуры накладывают кисетный шов шелковой №6 нитью длиной 30 см на толстой кишечной круглой игле. После наложения кисетного шва ассистент снимает зажим с кишки и пинцетами погружает культю кишки в кисетный шов. Хирург затягивает шов и завязывает его. Поверхность кишки обрабатывают спиртом.
Меняют салфетки и инструменты, обрабатывают перчатки.
5. Погружение прямой кишки в забрюшинное пространство. Из прямокишечно-пузырного пространства извлекают марлевые салфетки, ушитый дистальный конец прямой кишки погружают в полость малого таза и над кишкой узловыми шелковыми швами №4 (длинные нити) на режущей игле ушивают края рассеченной брюшины. Такими же швами соединяют края брюшины у корня брыжейки сигмовидной кишки. Больного из положения Тренделенбурга переводят в горизонтальное положение.
6. Выведение одноствольного заднего прохода в левой подвздошной области - см. «Наложение одноствольного противоестественного ануса».
7. Послойное ушивание раны передней брюшной стенки. В нижний угол раны, как правило, выводят микроирригатор для введения антибиотиков в полость малого таза.
Больного переводят в положение для камнесечения. Операционное поле в области промежности обрабатывают йодонатом со спиртом, изолируют его дополнительными простынями.
1. Выделение прямой кишки. Операционная сестра подает на крепкой режущей игле шелковую нить №8, хирург накладывает в коже вокруг ануса кисетный шов и затягивает его. Затем он скальпелем производит овальный разрез кожи вокруг заднепроходного отверстия на расстоянии 2-3 см.
Кожу и подкожную клетчатку отпрепаровывают, на кровоточащие сосуды накладывают зажимы и лигируют кетгутом №2. Отпрепарованные края кожи сшивают над заднепроходным отверстием узловыми шелковыми №6 швами. Для лучшей изоляции швы завязывают на валике из марли, нити не срезают, а берут на зажим и используют в качестве держалок (смотрите рисунок). Разводя края раны острыми крючками, прямую кишку выделяют со всех сторон, пересекая мышцы и связки и останавливая кровотечение путем наложения длинных изогнутых зажимов. Потягивая прямую кишку книзу, хирург отделяет ее от предстательной железы (или задней стенки влагалища), после чего извлекает ее всю из малого таза и выбрасывает.
Рис. Выделение прямой кишки со стороны промежности при чрезбрюшинно-промежностной экстирпации.
2. Обработка промежностной раны. По указанию хирурга операционная сестра подает длинные кровоостанавливающие зажимы для окончательного гемостаза, длинные кетгутовые №4 лигатуры для перевязки захваченных сосудов или те же кетгутовые нити на крутой режущей игле для прошивания кровоточащих мест. Пересеченные края мышц соединяют кетгутовыми №6 П-образными швами. Операцию заканчивают рыхлой тампонадой 4-6 марлевыми тампонами, пропитанными мазью Вишневского; промежностную рану ушивают узловыми шелковыми швами до тампонов. Некоторые хирурги в настоящее время зашивают промежностную рану наглухо, оставляя в ней на всю ее длину многодырчатый дренаж, через который в послеоперационном периоде аспирируют раневой секрет.