Одновременные переломы костей бедра и голени возникают в основном в результате авто- и мототравм. Такие переломы также являются следствием падений пострадавших с высоты. Особенностью этих повреждений является стертость клинической картины переломов шейки бедра, так как повреждения костей голени нарушают и даже извращают признаки, характерные для патологии в области тазобедренного сустава. Тяжесть политравмы определяется наличием открытых диафизарных переломов (у 72,3%). Чаще сочетаются закрытый перелом бедра и открытый перелом костей голени. У 2/3 больных один из сочетанных переломов бедра и голени оказывается открытым. При автотравмах в значительной степени повреждаются мягкие ткани, нервы и сосуды, что вызывает у большинства пострадавших (до 68%) состояние шока.
Диагностика сочетанных переломов бедра и костей голени является трудной задачей по следующим причинам: конечность вместе с суставами и стопой оказывается разделенной на 5 свободных «частей», которые становятся очень подвижными и «разваливаются в руках» при попытке репозиции и наложении гипсовой повязки, в которой легко наступает вторичное смещение с нарушением оси бедра или голени. Возникает промежуточный сегмент, состоящий из дистального отломка бедренной кости, коленного сустава и проксимальных фрагментов костей голени, который под влиянием мышц обычно ротируется кнаружи; эта ротация увеличивается при отведении конечности. Поэтому при консервативном лечении, помимо обычных смещений, необходимо устранять и ротационное. Возникает стойкая рефлекторная контрактура мышц, которая препятствует вправлению отломков даже при двойном скелетном вытяжении за пяточную кость и бугристость большеберцовой кости с применением больших грузов. Близость переломов к коленному суставу, инфильтрация мышц и околосуставных тканей излившейся кровью, болевой спазм мышц, возникновение отрицательных импульсов являются причинами частой и стойкой тугоподвижности в коленном суставе.
Травматический шок у пострадавших с одновременными травмами бедра и голени сопровождается, как правило, большой кровопотерей - до 1500 мл и более. Поэтому интенсивная инфузионная терапия должна начинаться как можно раньше. На месте происшествия помощь начинают с остановки наружного кровотечения (при открытых переломах). Затем производят новокаиновые блокады мест переломов, дополняя их «футлярной» блокадой бедра или блокадой поперечного сечения в проксимальном отделе бедра (над раной, давящей повязкой, жгутом). Общая доза вводимого новокаина не должна превышать 1 г.
Транспортная иммобилизация при травмах бедра и голени одной конечности
а - первый этап (иммобилизация голени лестничными шинами);
б - иммобилизация бедра шиной Дитерихса
Транспортную иммобилизацию осуществляют двумя способами: с фиксацией конечности в прямом положении шиной Дитерихса в комбинации с лестничной шиной или с фиксацией конечности в согнутом положении на функциональной шине, собранной из лестничных шин. При втором способе конечность иммобилизируют в более физиологичном положении, так как обеспечивается лучшее расслабление мышц и создается умеренная дистракция как бедра, так и голени с правильной ориентацией отломков вдоль оси сегментов. При первом способе вначале иммобилизируют голень задней лестничной шиной, которую предварительно тщательно моделируют по заднему контуру ноги. Помощники осторожно приподнимают ногу за область коленного сустава (с умеренной дистракцией бедра) и за стопу, одновременно поддерживая среднюю часть голени и умеренно растягивая ее. Отмоделированную шину подводят под ногу, которую осторожно, не прекращая дистракционных усилий, укладывают на шину и фиксируют к ней бинтом, начиная с нижней трети бедра и кончая стопой. После этого накладывают шину Дитерихса обычным способом. При иммобилизации конечности на функциональной шине помощник приподнимает ногу за коленный сустав, создавая таким образом одновременную дистракцию бедра и голени. Второй помощник удерживает стопу в правильном положении. После укладки конечности на шину вначале фиксируют к шине область коленного сустава, затем бедро в проксимальном направлении и голень - в дистальном с захватом стопы. Заканчивают иммобилизацию прочной фиксацией шины к туловищу в области поясницы.
Транспортная иммобилизация при травмах бедра и голени составными лестничными шинами
Инфузионную терапию начинают сразу после остановки кровотечения. В 1-2 вены струйно под давлением вливают 400 мл полиглюкина (желатиноля), струйно 500 мл лактасола (рингерлактата) с добавлением 0,25 г гидрокортизона, 1 мл 2% раствора промедола (4 мл 50% раствора анальгина), 1 мл 1 % раствора димедрола. Затем переливают глюкозоновокаиновую смесь (500 мл 5% раствора глюкозы + 500 мл 0,25% раствора новокаина), вливания продолжают и во время транспортировки. Показана местная гипотермия.