Под общим термином политравма следует понимать совокупность двух и более повреждений, требующих специализированного лечения; характер последнего зависит от особенностей каждого из повреждений и от взаимного влияния их на организм пострадавшего.
Различают три основные формы политравмы: множественные переломы; сочетанные повреждения; комбинированные поражения. Для всех видов политравм характерно развитие синдрома взаимного отягощения, значительно ухудшающего прогноз для восстановления одной или нескольких функций организма (например, опорно-двигательной при полифрактурах) или для самой жизни пострадавшего.
Синдром взаимного отягощения - это комплекс симптомов, указывающий на более тяжелое течение патологического процесса, связанного с каждым из сочетающихся повреждений, по сравнению с клинической картиной, характерной для аналогичных изолированных повреждений.
Термином множественные переломы (полифрактуры) следует обозначать переломы в пределах одной кости, в пределах одного сегмента конечности (моностатические переломы), в пределах двух или трех сегментов одной конечности (мономелические переломы) и, наконец, на различных конечностях (димелические, полимелические) или в разных частях тела у одного пострадавшего.
Сочетанными называются повреждения двух и более различных анатомо-функциональных областей. Наиболее частыми сочетаниями являются переломы костей опорно-двигательного аппарата с повреждениями внутренних органов живота и груди, с черепно-мозговой травмой, спинномозговой травмой, а также с повреждениями магистральных сосудов, крупных нервных стволов, с обширными разрушениями мягких тканей, существенно отягощающих прогноз как для жизни пострадавшего, так и для восстановления функции поврежденных конечностей.
Сочетанные закрытые или открытые повреждения нескольких костей, мягких тканей и прилегающих внутренних органов (включая крупные сосуды и нервы) в одной области следует рассматривать как травматический очаг. Таких травматических очагов при тяжелых множественных травмах может быть несколько (например, сопряженное повреждение ребер, грудины, легкого и печени с одной стороны или - костей таза, мочевого пузыря и кишок и т. п.). Термин «травматический очаг» предполагает определенный механизм травмы, патологические изменения всех поврежденных тканей и обусловливает комплексное одновременное лечение, специфичное для повреждений этого очага.
Комбинированные поражения - это поражения, наносимые совместным воздействием (одновременно или последовательно) несколькими поражающими факторами - механическими, радиационными, термическими, химическими, биологическими и др. Для комбинированных поражений, так же как и для всех других политравм, характерен синдром взаимного отягощения, или синергический эффект. Эти повреждения характеризуются большой тяжестью клинической картины и высокой летальностью. Частота их в структуре травм мирного времени невелика, однако среди боевых повреждений они могут стать ведущими.
У пострадавших только с множественными переломами в 22,2% одновременно возникают нетяжелые сотрясения головного мозга, которые, однако, не влияют на тактику и методы лечения полифрактур. У пострадавших с сочетанными повреждениями в 46,8% наблюдается тяжелая черепно-мозговая травма (ушиб, сдавление, разрушение головного мозга), которая является ведущей причиной тяжелых, нередко критических состояний, особенно у пациентов с сопутствующими тяжелыми травмами груди (28,9%), таза (25,5%), позвоночника (21,1%). Различные по тяжести травмы внутренних органов живота у пострадавших с сочетанными повреждениями составляют в среднем 28,8%. С учетом повреждений головного мозга и органов грудной клетки каждый пациент с этим видом политравмы имеет от 1,2 до 3,8 поврежденных внутренних органов. Среди выживших повреждения внутренних органов живота отмечены в 22,2%, среди погибших - в 82,3%.
Травматический шок различной тяжести наблюдается у 19,8% от числа пострадавших с политравмами. Развитие шока, особенно тяжелого, полностью определяется участием в политравме повреждений внутренних органов, массивной кровопотери, острой дыхательной недостаточности. Так, среди пострадавших только с полифрактурами конечностей шок развивается у 6,5%, наличие тяжелой черепно-мозговой травмы и повреждений груди повышает частоту развития шока до 28%. Сопутствующие повреждения внутренних органов, требующие немедленных операций, резко увеличивают число пострадавших в состоянии шока до 86%; пострадавшие с массивной, необратимой политравмой головы, груди, живота, таза (в различных сочетаниях) обычно доставляются в состоянии крайне тяжелого шока (III-IV степени).
Летальность при множественных переломах связана с жировой эмболией, пневмонией, гнойными осложнениями, сопутствующими заболеваниями.
В летальности при сочетанных повреждениях ведущую роль играют: острая кровопотеря, тяжелые повреждения головного мозга, острая дыхательная недостаточность, реже - прочие причины.
Ретроспективный анализ клинических данных с учетом выделенных причин летальности позволяет более объективно оценить точность диагностики, своевременность и качество различных лечебных мероприятий.
а - моностатические переломы (в пределах одной кости или одного сегмента);
б, в, г - мономелические переломы (в пределах одной конечности);
д, е, ж - внутрисуставные и околосуставные полифрактуры;
з - «травматические узлы» или «травматические очаги».
Димелические переломы: и, к - односторонние;
л, м - перекрестные. н, о - симметричные;
п, р – асимметричные. с - множественные односторонние;
т - переломы и черепно-мозговая травма; у - полифрактуры костей туловища;
ф - условные обозначения сегментов конечностей: 1 - плечо; 2 - предплечье; 3 - кисть; 4 - бедро; 5 - голень; 6 - стопа. Стрелками показана локализация переломов.
Номенклатуру множественных переломов удобно представить в виде 16 наименований:
1) множественные переломы в пределах одной кости - двойные, тройные, многооскольчатые;
2) множественные переломы костей в пределах одного сегмента конечности, двух и более костей, включая сесамовидные кости;
3) односторонние аналогичные переломы, возникающие одномоментно в подобных (одинарных или двойных) сегментах верхней и нижней конечности (переломы костей предплечья и голени с одной стороны);
4) односторонние неаналогичные переломы (костей предплечья и бедра, кисти и бедра, голени и плеча, стопы и плеча);
5) множественные односторонние переломы (костей черепа, таза и конечностей с одной стороны тела);
6) множественные внутрисуставные переломы (костей, составляющих сустав);
7) множественные околосуставные переломы;
8) перекрестные аналогичные переломы костей двух сегментов - одного на верхней, а другого - на нижней конечности с противоположной стороны (бедро - плечо, предплечье - голень);
9) перекрестные неаналогичные переломы костей (бедро - предплечье, плечо - голень);
10) симметричные переломы одноименных костей - на одном уровне (обеих бедренных костей в средней трети диафиза);
11) условно-симметричные переломы одноименных костей - на различном уровне (костей одного предплечья в дистальном отделе, другого - в проксимальном);
12) асимметричные переломы обеих нижних или обеих верхних конечностей (бедро - голень, плечо - предплечье);
13) множественные переломы костей трех или четырех конечностей;
14) сочетанные переломы костей конечностей (с травмами черепа, груди, живота, таза и их органов);
15) множественные переломы костей туловища - грудной клетки, позвоночника и таза в различных сочетаниях;
16) сочетанные повреждения черепа, груди, позвоночника, живота или таза в различных вариантах сочетаний, в том числе и с переломами конечностей.