При сохраненном сознании у пострадавшего установить перелом нескольких ребер обычно не представляет трудностей. Характерными признаками множественного перелома ребер являются следующие симптомы: резкая боль на месте перелома, усиливающаяся при кашле и глубоком дыхании, поверхностное частое дыхание и вынужденное положение пострадавшего, пытающегося обеспечить покой поврежденному участку грудной стенки. Весьма характерен симптом «оборванного вдоха» - при попытке медленно и глубоко вдохнуть внезапно возникает резкая боль, и вдох прекращается. Тяжесть пострадавших с травмой грудной клетки, если не было сопутствующих повреждений внутренних органов, зависит в основном от числа сломанных ребер и локализации переломов на «реберном кольце». Болевые ощущения и расстройства вентиляции легких меньше выражены при переломах задних отделов ребер, вблизи позвоночника, что объясняется меньшими смещениями отломков в процессе дыхательного акта, как вследствие анатомических особенностей, так и в результате своеобразной иммобилизации при положении больного лежа на спине.
Множественные переломы передних и боковых отделов ребер сопровождаются выраженными расстройствами легочной вентиляции, особенно при появлении парадоксальных движений участков грудной стенки в связи с образованием «реберных панелей». В патогенезе тяжелого состояния у больных с нарушением «каркасности» грудной клетки существенную роль играет невозможность создать внутригрудное отрицательное давление, необходимое для полноценного вдоха. Расстройства вентиляции усиливаются рефлекторным ограничением дыхательных экскурсий грудной клетки в связи с болевым фактором, а также сопутствующими травмами легких, развитием гемо- и пневмоторакса. Шок развивается у каждого третьего с этим видом политравмы.
Возможные повреждения и осложнения закрытой травмы груди
1 - аспирация крови, слизи и рвотных масс;
2 - обтурация, повреждение трахеи;
3 - пневмоторакс;
4 - переломы ребер;
5 - коллапс легкого, бронхоспазм;
6 - подкожная эмфизема;
7 - флотирующий реберный клапан;
8 - гемоторакс;
9 - спазм или паралич грудных мышц;
10 - разрыв селезенки;
11 - разрыв почки;
12 - пневмоперитонеум, сдавление крупных сосудов;
13 - кровоизлияния в надпочечники;
14 - разрыв печени;
15 - бронхопневмония;
16 - эмболия;
17 - обтурация бронхов слизью, кровью, секретом;
18 - разрыв бронхов и аорты;
19 - ушиб и отек легких;
20 - гемоперикард;
21 - ушиб и разрыв
сердца.
Многообразие сопутствующих повреждений и осложнений при тупых травмах груди позволяет составить их общую наглядную схему. Самым частым сопутствующим повреждением при множественных переломах ребер являются повреждения сосудов грудной стенки: межреберных артерий и, реже, внутренней грудной артерии. Повреждение этих сосудов служит основной причиной развития гемоторакса и, вследствие этого, тяжелой анемии. При ранении острыми отломками ребер самого легкого кровотечение обычно не бывает обильным и имеет тенденцию к самостоятельному прекращению. Гемоторакс наблюдается у 24,5% пострадавших, из которых у 79,1% он сочетается с пневмотораксом. Несомненно, что гемоторакс осложняет травмы груди чаще, но скопление крови и выпота в небольших количествах (от 100 до 300 мл) не выявляется при рентгенологическом исследовании. Пневмоторакс наблюдается у 32,9% пострадавших. Повреждения внутренних органов груди определяются у 71,7% пострадавших, в том числе повреждения легких - у 51,4%, сердца (ушибы) - у 18,6%.
Повреждение легких при множественных переломах чаще всего носит характер краевых разрывов или ушибов различных по величине участков, которые клинически проявляются пневмотораксом, развитием подкожной эмфиземы, легочными кровотечениями через верхние дыхательные пути, кровохарканьем, учащением дыхания, появлением акроцианоза, болевых ощущений в груди. При рентгенологическом исследовании в легких могут быть видны множественные мелкопятнистые тени, отражающие кровоизлияния в легочную ткань. Позднее, через 4-5 дней, может выявиться ограниченная инфильтрация легочной ткани на отдельных участках или на протяжении всего легочного поля, иногда клиническая картина ушиба легкого при рентгеноскопии соответствует картине пневмонии. В редких случаях образуется локальная гематома, представляющая известные трудности для дифференциального диагноза с опухолью легкого.
Повреждение диафрагмы клинически диагностировать трудно, особенно при тяжелых множественных травмах. Обязательным является рентгенологическое исследование. Физикальные симптомы зависят от сроков начала исследования после травмы, наличия сочетанных повреждений, а также степени пролабирования внутренних органов через разрыв диафрагмы. Поджимание легкого кверху с ограничением его подвижности может проявиться в развитии недостаточности внешнего дыхания. Смещение средостения в противоположную сторону может привести к развитию сердечной недостаточности. Как правило, при разрыве левого купола диафрагмы в плевральную полость выпячивается желудок и кишки, что легко выявляется при рентгеноскопии; при повреждении диафрагмы справа выпячивание печени не всегда выявляется. Диагностике может помочь пневмоперитонеум, при котором воздух перемещается через разрыв диафрагмы из брюшной полости в плевральную.
Повреждение аорты у пострадавших в клинике встречается редко, так как в основном они погибают на месте происшествия. Современные достижения грудной хирургии позволяют надеяться на возможность спасения таких пострадавших при своевременном диагнозе и операции. Классическим местом разрыва аорты при травмах груди является область дуги ее сразу после отхождения левой подключичной артерии. Клиническая картина повреждения аорты весьма характерна. По механизму травмы его следует ожидать при сочетании переломов позвоночника и ребер, а также при ударе или сжатии грудной клетки в переднезаднем направлении с образованием множественных переломов ребер в хрящевой части слева.
Ранние симптомы: кратковременная потеря сознания, гипотензия, дисфагия, хрипота голоса (давление гематомы на главные бронхи, пищевод и возвратный гортанный нерв), систолический шум на аорте, расширение тени верхней части средостения на рентгенограмме.
Механизм травмы сердца чаще связан со сдавливанием грудной клетки или сильным прямым ударом в область грудины. В результате прямого удара или противоудара возникают ушибы миокарда с кровоизлияниями, разрывом мышечных волокон, с разрывом эпикарда и перикарда. Повреждения чаще носят диффузный характер, реже - изолированный (5:1), типичная локализация их - стенки левого желудочка. При инфаркто-подобной форме ушиба сердца смерть может наступить в ближайшие часы и дни, независимо от других повреждений. Даже при благоприятном течении развивающийся склероз сердечной мышцы нарушает нормальную деятельность сердца, значительно осложняя посттравматическую жизнь пострадавших. Более благоприятна стенокардическая форма ушиба сердца, более склонная к обратному развитию, однако и при этой форме патологический процесс может прогрессировать с исходом в хроническую коронарную недостаточность с развитием дистрофического кардиосклероза. В клинической картине характерны стойкая тахикардия, экстрасистолия, артериальная гипотония с малым пульсовым давлением, одышка, цианоз, умеренное расширение границ относительной сердечной тупости, ослабление I тона сердца, появление шума трения перикарда, систолического шума на верхушке сердца. Электрокардиограмма отражает гипоксию миокарда, коронарную недостаточность, типичные для инфаркта миокарда.
Следует отметить, что тахикардия с диагностической точки зрения менее информативна, чем брадикардия, а точнее - симптом отсутствия «нормальной» тахикардии, типичной для политравмы вообще. Летальность при «участии» ушиба сердца в политравме увеличивается в 2-3 раза.
Травма органов верхнего отдела брюшной полости и забрюшинного пространства при множественных переломах ребер почти закономерна, так как эти органы (печень, селезенка, почки, надпочечники) расположены в пределах нижних ребер, защищены ими и травмируются почти так же часто, как органы грудной полости. Повреждения печени наблюдаются у 2,9% пострадавших (почти каждый второй из них погибает в течение первых 2 ч после травмы от массивной кровопотери). Повреждение селезенки наблюдается у 1,3% пострадавших. При этой травме разрывы селезенки легко просматриваются и почти в 30% наблюдений диагноз устанавливается только на вскрытии. Выявлению повреждений внутренних органов живота могут способствовать новокаиновые блокады костных повреждений. Возможность «глубокой» пальпации живота после блокады позволяет исключить брюшные повреждения и избежать лапаротомии.
Травма почек определяется у 6,9% больных. Наиболее важным симптомом повреждения почек является гематурия (до 20 эритроцитов в поле зрения), которая у пострадавших с ушибами почек продолжается 2-3 дня, при капсульных разрывах и трещинах почек (до 50-60 эритроцитов в поле зрения) - в течение 7-9 дней. Урологическое исследование можно проводить у пострадавших лишь после выведения их из шока.