Что такое язва?
Механизм образования язвы
Причины язвы желудка и двенадцатиперстной кишки
Факторы, которые вызывают язвы у носителей H. Pylori
Симптомы язвы желудка и двенадцатиперстной кишки
Диагностика язвы желудка и двенадцатиперстной кишки
Лечение язвы желудка и двенадцатиперстной кишки
Антибиотики и комбинированные схемы лечения язвы желудка и двенадцатиперстной кишки
Хирургическое лечение язвы желудка и двенадцатиперстной кишки
Чем заменить аспирин при язве желудка
Питание при язве желудка
Физическая нагрузка и упражнения при язве желудка
Осложнения язвы желудка
Язвенная болезнь – это открытая рана или влажные участки, с тенденцией развиваться в одном из двух мест:
- в слизистой оболочки желудка (язва желудка);
- в верхней части тонкого кишечника - двенадцатиперстной кишке (язва двенадцатиперстной кишки).
Язва двенадцатиперстной кишки встречается в три раза чаще, чем язва желудка.
Язвы развиваются, когда в желудке, кишечнике, пищеварительных железах появляются пищеварительные соки, и повреждается слизистая оболочка желудка или двенадцатиперстной кишки.
Язвы могут быть в среднем от 0,62 см до 1,25 см в диаметре. Helicobacter Pylori бактерии - основная причина язвенной болезни. Длительное применение нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВП) - вторая наиболее распространенная причина.
Язвенная болезнь затрагивает все возрастные группы, но редко бывает у детей. У мужчин риск язвы в два раза выше, чем у женщин. Риск заболевания двенадцатиперстной кишки имеет тенденцию к росту, начиная с 25 лет и продолжается до 75 лет. Риск наибольшего ее пика - от 55 до 65 лет.
Два важных компонента пищеварительных соков - соляная кислота и фермент пепсин. Оба вещества имеют решающее значение в разрушении и переваривании крахмалов, жиров и белков в пище. Они играют разные роли в язвах.
- Соляная кислота. Распространено ошибочное предположение, что избыток соляной кислоты, которая выделяется в желудке, несет полную ответственность за производство язвы. Пациенты с двенадцатиперстной кишкой, как правило, имеют более высокий, чем обычно, уровень соляной кислоты, но большинство пациентов с язвенной болезнью желудка имеют уровень кислоты нормальный или ниже нормального. Наличие желудочной кислоты, на самом деле, важно для защиты от H. Pylori - бактерии, которая в большинстве случаев вызывает пептическую язву. Исключением являются язвы, которые происходят от синдрома Золлингера-Эллисона - редкого генетического состояния, при котором опухоль в поджелудочной железе или двенадцатиперстной кишке выделяет очень высокий уровень гастрина - гормона, стимулирующего выделение соляной кислоты.
- Пепсин. Этот фермент расщепляет белки в пище. Он также является важным фактором в формировании язв. Поскольку желудок и двенадцатиперстная кишка состоят из белков, они чувствительны к действию пепсина. Однако тело имеет систему обороны для защиты желудка и кишечника против этих двух сильнодействующих веществ:
- слой слизи, которая покрывает желудок и двенадцатиперстную кишку (первая линия обороны);
- бикарбонат, выделяющий слой слизи, нейтрализующий пищеварительные кислоты;
- гормоноподобные вещества простагландины, помогающие расширить кровеносные сосуды в желудке для обеспечения хорошего кровотока и для защиты от травм. Простагландины также могут стимулировать действие бикарбоната и слизи.
Разрушение этих защитных механизмов делает слизистую оболочки желудка и кишечника восприимчивыми к действию кислоты и пепсина, повышая риск язвы.
В 1982 году два австралийских ученых определили Хеликобактер Пилори (Helicobacter Pylori, или H. Pylori) в качестве главной причины язв желудка. Они показали, что воспаление желудка и результат язвы желудка от желудочной инфекции вызваны бактериями H. Pylori.
Бактерии, по-видимому, вызывают язвы таким образом: форма штопора Helicobacter Pylori дает им возможность проникать в слизистый слой желудка или двенадцатиперстной кишки, так что они могут прикрепляться к подкладке. Поверхности клеток, выстилающих желудок, содержат белок. Ускоряющий распад белков фактор действует как рецептор для бактерий.
H. Pylori выживает в сильно кислой среде. H. Pylori стимулирует увеличение и высвобождение гастрина. Более высокие уровни гастрина содействовуют повышению секреции кислоты. Увеличение кислоты повреждает слизистую оболочку кишечника, что у определенных лиц приводит к язвам. H. Pylori также изменяет определенные иммунные факторы, которые позволяют этим бактериям избегать обнаружения со стороны иммунной системы и приводить к частым воспалениям, даже без вторжения в слизистую оболочку. Даже если язвы не развиваются, как полагают, бактерии Хеликобактер Пилори являются основной причиной активного хронического воспаления в желудке - гастрита, а в верхней части тонкой кишки - дуоденита. H. Pylori также тесно связаны с раком желудка и, возможно, другими внекишечными проблемами. Бактерии H. Pylori, скорее всего, передаются непосредственно от человека к человеку. Тем не менее, мало известно, как именно эти бактерии передаются.
Около 50% населения земного шара инфицированы H. Pylori. Бактерии почти всегда приобретены в детстве и сохраняются на протяжении всей жизни, если человека не лечить. Распространенность этой бактерии у детей составляет около 0,5% в промышленно развитых странах. Однако даже там, в регионах с критически антисанитарными условиями, условия заражения инфекциями равны тем, что в развивающихся странах.
Пока не совсем ясно, каким образом передаются эти бактерии. Возможно, способы передачи включают в себя:
- интимный контакт, в том числе контакты с жидкостью через рот;
- болезни желудочно-кишечного тракта (особенно при рвоте);
- контакт с калом (фекалии);
- загрязненные сточные воды.
Хотя Хеликобактер Пилори являются довольно распространенными, язвы у детей очень редки - только 5-10%, от H. Pylori-инфицированных взрослых. Некоторые факторы могут объяснить, почему некоторые инфицированные пациенты получают язвы:
- курение;
- прием алкоголя;
- наличие в общении родственников с язвенной болезнью;
- мужской пол;
- инфицирование бактериальным штаммом, который содержит цитотоксин связанного гена.
Когда бактерии Helicobacter Pylori впервые были определены в качестве основной причины язвенной болезни, они были обнаружены у 90% людей с двенадцатиперстной кишкой и около 80% людей с желудочными язвами. Поскольку все больше людей в настоящее время протестированы и лечатся от бактерий, скорость H. Pylori-индуцированных язв снизилась. В настоящее время H. Pylori находятся в около 50% людей с язвенной болезнью;
Определенные факторы могут увеличить риск для язвы в НПВП:
- возраст 65 лет и старше;
- история язвенной болезни или ЖКТ-кровотечений;
- другие серьезные заболевания – такие, как застойная сердечная недостаточность;
- использование таких лекарств, как: антикоагулянт Варфарин (Кумадин), кортикостероиды, Алендронат остеопороз препарата (Фосамакс) и т.д.;
- злоупотребление алкоголем;
- заражения Хеликобактер Пилори;
- другие факторы риска язвы от H. Pylori или НПВП;
- стресс и психологические факторы;
- бактериальные или вирусные инфекции;
- телесное повреждение;
- лучевая терапия;
- курение. Курение повышает секрецию кислоты, снижает простагландины и бикарбонат и уменьшает приток крови. Тем не менее, результаты исследований фактического влияния курения на язвы различны.
У только 10-15% людей, инфицированных Helicobacter Pylori, развивается язвенная болезнь. Инфекции H. Pylori, особенно у пожилых людей, не всегда могут привести к язвенной болезни. Также должны присутствовать и другие факторы для того, чтобы фактически вызвать язвы:
- генетические факторы. Некоторые люди имеют штаммы H. Pylori с генами, которые делают более опасными бактерии и увеличивают риск язвы;
- иммунные нарушения. Некоторые люди имеют нарушение кишечного иммунного ответа, которое позволяет бактериям травмировать слизистую оболочку кишечника;
- факторы образа жизни. Хотя такие факторы образа жизни, как хронический стресс, кофе и курение давно считались основными причинами язвы, в настоящее время считается, что они только повышают восприимчивость к язвам у некоторых носителей H. Pylori – и не более того;
- стресс. Хотя стресс больше не считается причиной язвы, некоторые исследования показывают, что стресс может предрасполагать человека к язве или предотвращать исцеление существующих язв;
- сменная работа и прерванный сон. Люди, которые работают в ночную смену, имеют значительно более высокую частоту язв, чем дневные работники. Исследователи подозревают, что частые перерывы сна могут ослабить способность иммунной системы к защите от вредных бактерий.
- нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП). Длительное применение таких НПВП, как аспирин, Ибупрофен (Адвил, Мотрин) и Напроксен (Алеве, Напросин) - вторая наиболее распространенная причина язвы. НПВП также повышают риск желудочно-кишечных кровотечений. Риск кровотечений продолжается до тех пор, пока пациент принимает эти препараты, и он может продолжаться в течение около 1 года после перерыва. Короткие курсы НПВП для временного облегчения боли не должны вызвать серьезные проблемы, потому что у желудка есть время для восстановления и исправления любых произошедших повреждений.
Пациентам с язвами от НПВП следует немедленно прекратить прием этих препаратов. Тем не менее, пациенты, которым требуются эти лекарства на долгосрочной основе, могут снизить риск развития язвы приемом препаратов группы ИПП - ингибитора протонной помпы – таких, как Омепразол (Прилосек), Фамотидин (Пепсид - блокатор Н2) и др.
У 15-25% пациентов, принимавших НПВП регулярно, будут доказательства наличия одной или нескольких язв, но в большинстве случаев эти язвы очень малы. Долгосрочное использование НПВП может повредить, возможно, и тонкий кишечник. Даже низкие дозы аспирина (81 мг) могут представлять определенный риск, хотя риск ниже, чем при более высоких дозах. Наибольший риск у людей, использующих очень высокие дозы НПВП в течение длительного периода времени, особенно у пациентов с ревматоидным артритом.
- Лекарственные препараты. Язвы могут усугубить и некоторые другие лекарственные препараты, кроме НПВП. К ним относятся: Варфарин (Кумадин) - антикоагулянт, который увеличивает риск кровотечения, оральные кортикостероиды, некоторые химиотерапевтические препараты - Спиронолактон и Ниацин. Бевацизумаб - препарат для лечения колоректального рака, может увеличить риск желудочно-кишечных перфораций (перфорация или прободение язвы – это прорыв язвы за пределы желудка или двенадцатиперстной кишки с выходом их содержимого). Хотя преимущества Бевацизумаба перевешивают риски, желудочно-кишечные перфорации очень серьезны. Если они происходят, пациенты должны прекратить прием препарата.
- синдром Золлингера-Эллисона (ЗЭС).. Еще одной причиной язвенной болезни, хотя гораздо меньшей, чем H. Pylori или НПВП, является синдром Золлингера-Эллисона. Большое количество кислоты производится в ответ на перепроизводство гормонов гастрина, который, в свою очередь, вызывает опухоли поджелудочной железы или двенадцатиперстной кишки. Эти опухоли обычно раковые, и их необходимо удалять. Производство кислоты также должно быть подавлено, чтобы предотвратить новые язвы.
ЗЭС следует подозревать у пациентов с язвой, которые не инфицированы H. Pylori и у которых нет истории НПВС. Диарея может произойти до симптомов язвы. Язвы, происходящие во второй, третьей или четвертой частях двенадцатиперстной кишки или в тощей кишке (средней части тонкой кишки) - признаки ЗЭС. Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь (ГЭРБ) является более распространенной и часто более тяжелой у пациентов с ЗЭС. Осложнения ГЭРБ включают язвы и сужения (стриктуры) пищевода.
Язвы, связанные с ЗЭС, как правило, стойкие и трудно поддаются лечению. Лечение заключается в удалении опухоли и подавлении кислоты специальными лекарственными препаратами. В прошлом удаление желудка было единственным вариантом обработки.
Эксперты не знают, какие факторы фактически увеличивают риск развития язвы.
- Диспепсия. Наиболее распространенные симптомы язвенной болезни известны под общим названием «диспепсия». Тем не менее, пептическая язва может происходить без диспепсии или любых других ЖКТ-симптомов, особенно если они вызваны НПВП.
Основные симптомы диспепсии:
- вздутие живота;
- ощущение полноты;
- голод и ощущение пустоты в желудке, часто через 1-3 часа после еды;
- отрыжка.
- Изжога и отрыжка. Наиболее распространенными симптомами язвенной болезни являются боли в животе, изжога, отрыжка, возможно ощущение кислоты в горле.
Многие пациенты с данными симптомами не имеют язвенной болезни. У большинства из них есть то, что называется «функциональной диспепсией». Пожилые пациенты с меньшей вероятностью имеют такие симптомы, чем более молодые. Отсутствие симптомов может задержать постановку диагноза, что может привести пожилых пациентов к большому риску тяжелых осложнений.
- Периодические боли в животе. Периодические боли в животе и другие ЖКТ-симптомы часто встречаются у детей. Это становится нормой для педиатров при выявлении инфекции Хеликобактер Пилори у детей с этими симптомами. Тем не менее, исследователи не смогли подтвердить явную связь между регулярными болями в животе и хеликобактерной инфекцией у детей.
- Боли при язве. Боли при язвах могут локализоваться в одном месте, или могут быть по всей брюшной полости. Боль может быть как жжение или ноющая в верхней части живота, или, как колющая боль, проникающая через кишечник.
Симптомы могут варьироваться в зависимости от расположения язвы:
- в двенадцатиперстной кишке часто бывает ноющая боль через несколько часов после еды, и пациентам тогда может облегчить боль еда. У многих также бывает изжога;
- тупая, ноющая боль в желудке, часто сразу после еды. Прием пищи не облегчает боль, а может даже ее усилить. Боль может приходить также и в ночное время;
- язвенная боль может быть особенно запутанной, когда она отдает на спине или на груди, за грудиной. В таких случаях ее можно спутать с другими заболеваниями – такими, как сердечный приступ;
- из-за того что язва может вызвать скрытые кровотечения, пациенты могут испытывать симптомы анемии, включая усталость и одышку.
- Крайне опасные симптомы. Тяжелые симптомы, которые начинаются внезапно, могут указывать на блокировку в кишечнике, перфорацию или кровотечение, и все это - чрезвычайные ситуации. Симптомы могут включать:
- черный или кровавый стул;
- тяжелую рвоту, которые могут включать в крови вещества, похожие на кофейную гущу (признак серьезного кровоизлияния), или все содержимое желудка (признак непроходимости кишечника);
- сильная боль в животе, с рвотой или без нее, с кровью.
Язва может привести к чрезвычайным ситуациям. Сильная боль в животе, иногда с признаками кровотечения, может означать, что язва перфорируется из желудка или двенадцатиперстной кишки. Рвота веществами, которые напоминают кофейную гущу, или наличие черного смолистого стула, могут указывать на серьезные кровотечения в ЖКТ.
Язва всегда подозревается у пациентов со стойкой диспепсией. Симптомы диспепсии происходят у 20-25% людей, которые живут в промышленно развитых странах, но только около 15-25% пациентов с диспепсией на самом деле имеют язвы. Нужно сделать несколько шагов, чтобы точно диагностировать язвы:
- Медицинская и семейная история. Врач задаст вопросы о диспепсии для развернутого ответа пациента, а также проверит:
- другие важные симптомы – такие, как потеря веса или усталость;
- настоящее и прошлое принятие лекарственных препаратов (особенно долгосрочное использование НПВП);
- члены семьи с язвами;
- привычки пить и курить;
- Исключение других заболеваний и расстройств. Диспепсии вызывают много других заболеваний. Симптомы язвы желудка - в частности, боли в животе и в груди, могут быть похожи на симптомы других болезней, в том числе:
- Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь. Около половины пациентов с ГЭРБ также имеют диспепсию. У ГЭРБ или других проблем пищевода основными симптомами являются: изжога, жгучая боль до горла. Она обычно развивается после еды и проходит от антацидов. У пациента может быть затруднение глотания, могут возникнуть отрыжка или изжога. Менее вероятно, что у пожилых пациентов с ГЭРБ есть эти симптомы, но вместо этого могут быть: потеря аппетита, потеря веса, анемия, рвота или дисфагия (трудное или болезненное глотание);
- Проблемы с сердцем. Боли в сердце, например, от стенокардии или инфаркта, скорее всего, происходят от упражнений и могут передаваться в шею, челюсть и т.д. Кроме того, пациенты обычно имеют факторы риска сердечнососудистых заболеваний;
- Желчные камни. Основной симптом - устойчивый приступ или въедливая боль с правой стороны под грудной клеткой. Эта боль может быть тяжелой и может отдавать в верхней части спины. Некоторые пациенты испытывают боль за грудиной. Боль часто возникает после жирной или тяжелой пищи, но камни в желчном пузыре практически никогда не вызывают диспепсию;
- Синдром раздраженного кишечника - может вызвать расстройство желудка, боли в животе, тошнота, рвоту, вздутие живота. У женщин встречается чаще, чем у мужчин;
- Побочные эффекты лекарств. Диспепсия может также происходить от гастрита, рака желудка или как побочный эффект некоторых лекарственных средств, в том числе НПВП, антибиотиков, железа, кортикостероидов (Теофиллина) и блокаторов кальция;
- Неинвазивные тесты ЖКТ для выявления кровотечений. При подозрении язвенной болезни врач назначает тесты для выявления кровотечения. Они могут включать: ректальное исследование, клинические анализы крови и кала на скрытую кровь. Это тесты для скрытой (оккультной) крови в стуле;
- Тесты для определения Helicobacter Pylori. Анализ крови и кала может обнаружить Helicobacter Pylori с достаточно высокой степенью точности. Эксперты рекомендуют тестирование всех пациентов с язвенной болезнью на H. Pylori, потому что это распространенная причина этого состояния. Тестирование может быть сделано после обработки - чтобы бактерии были полностью устранены.
Курильщики и те, кто испытывает регулярные и постоянные боли натощак, также могут быть хорошими кандидатами для скрининг-тестов.
Следующие тесты используются для диагностики инфекции Хеликобактер Пилори:
- Дыхательный тест. Это простой, изотопа углерода-уреазный дыхательный тест (МДТ), он может идентифицировать до 99% людей, которые имеют H. Pylori;
- Анализы крови - для измерения антител к Хеликобактер Пилори - результаты доступны в считанные минуты. Диагностическая точность - 80-90%. Одним из важных здесь является тест твердофазного иммуноферментного анализа, а также ИФА-тест мочи;
- Анализы кала - для определения генетического следа H. Pylori в фекалиях;
- Биопсия или эзофагогастроскопия. Самый точный способ определить наличие Helicobacter Pylori - биопсия ткани слизистой оболочки желудка, с помощью эндоскопии;
- Эндоскопия. Эндоскопия (эзофагогастродуоденоскопия, или ЭГДС) - процедура для оценки пищевода, желудка и двенадцатиперстной кишки с помощью эндоскопа - длинной тонкой трубки, оснащенной крошечной видеокамерой. В сочетании с биопсией, эндоскопия является наиболее точной процедурой обнаружения присутствия пептической язвы, кровотечения и рака желудка, а также для подтверждения Хеликобактер Пилори. Эндоскопии, как правило, зарезервированы в первую очередь для пациентов с диспепсией, также имеющих факторы риска язвы желудка, рака, или и того, и другого.
Эндоскопия рекомендуется:
- пациентам старше 50 лет, которые имеют новые симптомы диспепсии;
- пациентам любого возраста, которые имеют симптомы «тревоги» (необъяснимая потеря веса, желудочно-кишечные кровотечения, рвота, затруднение глотания, анемия);
- Рентгенологическое исследование с применением контраста. Этот метод был стандартным в диагностике язвенной болезни до эндоскопии и тестов для обнаружения Helicobacter Pylori. Пациент пьет раствор, содержащий барий. Затем рентгеновские лучи обрабатывают участки, в которых может выявиться воспаление, активные язвы или деформации, а также рубцы из-за предыдущих язв. Эндоскопия является более точным методом диагностики, чем рентген.
Решение, какое лечение эффективнее для пациентов с симптомами неязвенной диспепсии или язвенной болезни, зависит от ряда факторов.
Если эндоскопия выполняется вскоре после первых визитов пациента с симптомами к врачу, лечение основано на результатах эндоскопии:
- если язву видно, и пациент инфицирован Helicobacter Pylori, лечение инфекции начинается с последующим добавлением 4-8 недель лечения ингибитором протонного насоса (ИПП). У большинства пациентов с этим лечением состояние улучшается;
- если язва есть, а H. Pylori нет, пациенты обычно лечатся ИПП в течение 8 недель;
- если кишечник не выпадает, и пациент не инфицирован H. Pylori, первые попытки лечения, как правило, идут с ИПП. Эти пациенты для лечения Хеликобактер Пилори не нуждаются в антибиотиках. Но также должны быть рассмотрены и другие возможные причины их симптомов.
Большинство пациентов, которые не имеют факторов риска развития осложнений, лечатся без предварительной эндоскопии. Тип лечения определяется на основе симптомов пациента, по результатам H. Pylori в крови или дыхательным тестам.
Пациенты, которые не инфицированы H. Pylori, проходят диагностику на функциональную (неязвенную) диспепсию. Этим пациентам чаще всего 4-8 недель дают препараты, понижающие кислотность. Если эта доза не эффективна, ее удваивают, что иногда облегчает симптомы. Если до сих пор нет облегчения симптомов, пациенты могут пройти эндоскопию. В этой группе пациентов симптомы могут не улучшиться. Тем не менее, маловероятно, что язва присутствует.
Пациенты с положительной реакцией на хеликобактерную инфекцию получат антибиотики для лечения от Helicobacter Pylori. Те, у кого язва, чаще реагируют на лечение антибиотиками. Когда эндоскопия не сделана до начала лечения, пациентов, не имеющих язву, лечат с применением антибиотиков. Даже если у пациентов положительный результат теста на H. Pylori, мало вероятно, чтобы те, у кого нет фактической язвы, имел полный ответ на антибиотики.
Стандартная схема лечения использует комбинацию двух антибиотиков и препаратов, понижающих кислотность желудочного сока.
Препараты, снижающие кислотность ЖКТ, а также увеличивающие способность антибиотиков уничтожать H. Pylori:
- Омепразол (Прилосек)
- Лансопразол (Превасид)
- Эзомепразол (Нексиум)
- Рабепразол (Асифекс).
Стандартные антибиотики:
- Кларитромицин (Биаксин)
- Амоксициллин
-
Метронидазол может быть использован вместо Амоксициллина у пациентов, страдающих аллергией на пенициллин.
-
Тетрациклин иногда рекомендуется вместо стандартных антибиотиков, но сегодня он редко назначается.
Висмут может быть рекомендован вместе с антибиотиками. Если последующее тестирование убедит, что бактерии не были устранены, это должно быть сделано не раньше, чем через 4 недели после завершения терапии. Результаты испытаний до этого времени не могут быть точными.
В большинстве случаев медикаментозное лечение снимает симптомы язвы. Тем не менее, облегчение симптомов не всегда является признаком успешного лечения, как стойкая диспепсия не обязательно означает, что лечение не удалось. Изжога и другие симптомы ГЭРБ могут ухудшиться и требуют подавляющих кислоту лекарств.
Лечение не получается примерно у 10-20% больных, как правило, когда они не следуют назначениям своего врача.
Соответствие стандартам антибиотиков может быть плохим. Около 30% пациентов испытывают побочные эффекты от антибиотиков. Желудочно-кишечные проблемы очень распространены, и может произойти сильный понос.
Лечение также может потерпеть неудачу, если пациенты имеют штаммы H. Pylori, устойчивые к антибиотикам. Когда это происходит, пробуют различные препараты.
Повторные инфекции после успешного лечения. Исследования в развитых странах показывают, что, как только бактерии устранены, рецидивы ниже 1% в год. Повторное инфицирование бактериями возможно, однако в тех областях, где заболеваемость H. Pylori очень высока, и санитарные условия бедные. В таких регионах показатели повторного заражения - 6-15%.
Если у пациентов диагноз - язвы или кровотечения, вызванные НПВП, они должны:
- пройти тест на Helicobacter Pylori и, если инфицированы, принимать антибиотики;
- использовать препараты, понижающие кислотность. Исследования показывают, что эти препараты снижают риск для НПВП-вызванных язв, хотя и не полностью их предотвращают.
Лекарства, применяемы при язве желудка и двенадцатиперстной кишки, вызваной НПВП или Helicobacter Pylori.
Ряд препаратов используется для лечения язв, вызванных НПВП:
- Ингибиторы протонной помпы (ИПП). Лекарственные препараты, предназначенные для лечения кислотозависимых заболеваний ЖКТ за счет снижения продукции соляной кислоты. Это препараты для лечения пациентов с язвенной болезнью, независимо от причины. Они подавляют выработку желудочной кислоты, блокируя желудочный кислотный насос - молекулы железы, которая отвечает за секрецию кислоты в желудке.
ИПП может быть использован либо как часть лекарственного режима для H. Pylori, либо только для профилактики и исцеления НПВП-вызванных язв. Они также полезны для лечения язв, вызванных синдромом Золлингера-Эллисона. Считается, что они эффективнее, чем Н2-блокаторы. Некоторые люди несут ген, который снижает эффективность ИПП. Этот ген присутствует у 18-20% людей, которые имеют азиатское происхождение.
Препараты, одобренные для профилактики и лечения язвы:
- Омепразол
-
Эзомепразол
-
Лансопразол
- Рабепразол.
В теории, длительное применение ИПП людьми с Хеликобактер Пилори, может снижать секрецию кислоты достаточно, чтобы вызвать атрофический гастрит (хроническое воспаление желудка), что является фактором риска рака желудка. Длительное применение ИПП может также маскировать симптомы рака желудка и путать диагноз. Однако не было никаких сообщений об увеличении заболеваемости раком желудка при долгосрочном использованием этих препаратов.
- Н2-блокаторы. Н2-блокаторы блокируют производство гистамина – вещества, вырабатываемого организмом и поощряющего секрецию кислоты в желудке. Н2-блокаторы были стандартным методом лечения язвенной болезни, до тех пор, пока не были разработаны ИПП и антибиотики против Helicobacter Pylori. Н2-блокаторы не могут вылечить язвы, но в некоторых случаях они полезны. Они эффективны только для двенадцатиперстной кишки. Четыре Н2-блокатора в настоящее время назначаются чаще других.
Все четыре препарата - хорошие средства, имеющие мало побочных эффектов:
- Фамотидин - самый мощный Н2-блокатор. Наиболее распространенным побочным эффектом его является головная боль, которая встречается у 4,7% людей, принимающих его. Фамотидин практически свободен от лекарственного взаимодействия, но может иметь значительные негативные последствия у пациентов с заболеваниями почек.
- Циметидин (Тагамет). Имеет мало побочных эффектов. Тем не менее, около 1% людей, принимающих его, испытывают легкую временную диарею, головокружение, сыпь или головную боль. Взаимодействует с рядом широко используемых лекарств. Длительное применение чрезмерных доз (более 3 г в день) может привести к эректильной дисфункции или увеличению груди у мужчин.
- Ранитидин (Зантак) - взаимодействует с очень немногими лекарствами. Может вызвать больше боли и исцелить язвы быстрее, чем Циметидин среди людей моложе 60 лет, но, возможно, не так у пожилых пациентов. Общий побочный эффект Ранитидина - головная боль, которая встречается примерно в 3% людей, принимающих его.
- Низатидин - практически не имеет побочных эффектов и лекарственных взаимодействий.
- Мизопростол - увеличивает уровень простагландинов в слизистой желудка, которая защищает от основных желудочно-кишечных побочных эффектов НПВП. Мизопростол может снизить риск НПВП-индуцированных язв в верхней части тонкой кишки на две трети, а в желудке - на три четверти. Это не нейтрализует и не уменьшает кислоту, так что, хотя препарат является полезным для предотвращения НПВП-индуцированных язв, он не полезен для лечения существующих язв. Мизопростол может вызвать выкидыш или врожденные дефекты, поэтому беременные женщины не должны его принимать.
- Сукралфат работает, присоединяясь к язве и защищая желудок от дальнейших его повреждений кислотой. Он также способствует защитным процессам в желудке. Сукралфат имеет ту же скорость заживления язв, что Н2-блокаторы. Кроме запора, который возникает у 2,2% пациентов, препарат имеет мало побочных эффектов. Сукралфат взаимодействует с широким спектром препаратов, в том числе Варфарином, Фенитоином и Тетрациклином.
- Антациды. Антациды – это первые препараты, рекомендованные для облегчения изжоги и мягкой диспепсии. Они не эффективны для профилактики или заживления язв, но могут помочь следующими способами:
- нейтрализуют желудочную кислоту различными комбинациями из трех основных соединений - магния, кальция и алюминия;
- могут защитить желудок путем увеличения бикарбоната натрия и секреции слизи.
Согласно исследованиям, жидкие антациды работают быстрее и эффективнее, чем таблетки, хотя по некоторым данным обе формы работают одинаково хорошо.
Существуют три основные соли, используемые в антацидах:
- магниевые соединения, доступные в виде карбоната магния, трисиликата магния и, чаще всего, гидроксида магния (Магнезии). Главный побочный эффект этих соединений магния – диарея;
- карбонат кальция (Титралак и Алка-2) - мощные и быстродействующие антацидные, но могут вызвать запор. Были редкие случаи гиперкальциемии (повышенного уровня кальция в крови) у людей, принимающих карбонат кальция в течение длительного периода. Гиперкальциемия может привести к почечной недостаточности;
- алюминий. Наиболее распространенным побочным эффектом антацидов, содержащих соединения алюминия (Амфогел, Алтернагел) является запор. Маалокс и Миланта - комбинации алюминия и магния, которая уравновешивает побочные эффекты, диарею и запор. Люди, принимающие большое количество антацидов, содержащих алюминий, могут быть подвержены риску потери кальция и остеопорозу. Долгосрочное их использование также увеличивает риск образования камней в почках. Люди, которые недавно пережили желудочно-кишечное кровотечение, не должны использовать соединения алюминия.
- Антибиотики. H. Pylori может быть обработаны следующими антибиотиками:
- Амоксициллин – это форма пенициллина. Очень эффективное средство против Helicobacter Pylori и стоит недорого. Но у некоторых людей на него аллергия;
- Кларитромицин (Биаксин) - является частью класса антибиотиков макролидов. Это самый дорогой антибиотик, используемый против H. Pylori. Очень эффективное средство. Однако есть растущая бактериальная резистентность (устойчивость организма к действию факторов) к этому препарату. Сопротивление, как правило, выше у женщин, и оно увеличивается с возрастом. Исследователи опасаются, что сопротивление будет возрастать все больше, пока люди используют данный препарат;
- Тетрациклин - эффективное лекарство, но оно обладает уникальными побочными эффектами, включая изменения цвета зубов у детей. Беременные женщины не должны принимать Тетрациклин;
- Ципрофлоксацин (Ципро) или Левофлоксацин (Левакин), фторхинолоны - также иногда используются в схемах H. Pylori;
- Метронидазол (Флагил) - был основой начальных комбинаций для Хеликобактер Пилори. Однако также по-прежнему растет устойчивость бактерий к этому препарату;
- Висмут. Соединения, которые содержат Висмут, разрушают клетки бактерий H. Pylori. Высокие дозы Висмута могут вызвать рвоту и депрессии, поражения центральной нервной системы, но для пациентов с язвой они редко вызывают побочные эффекты;
Когда пациент приходит в больницу с кровоточащими язвами, обычно выполняется эндоскопия. Эта процедура имеет решающее значение для диагностики, определения вариантов лечения и лечения кровоточащих язв.
Для пациентов с высоким риском или тех, у кого признаки кровотечения, варианты включают: выжидательную тактику с медицинским лечением или хирургическое вмешательство. Первые важные шаги для массивного кровотечения - стабилизация пациента и поддержка жизненно важных функций с заменой жидкости в желудке и, возможно переливанием крови.
Кровотечение останавливается спонтанно у 70-80% больных, но операция потребуется примерно 30% пациентам, которые приходят в больницу с кровоточащими язвами.
- Эндоскопия - хирургическая процедура, которая чаще используется, как правило, в сочетании с такими лекарствами, как адреналин и внутривенные ИПП для лечения язв и кровотечений у пациентов с высоким риском повторного кровотечения. 10-20% пациентов требуется при кровотечениях большая абдоминальная хирургия.
В случаях высокого риска, врач может ввести Адреналин непосредственно в язву, чтобы усилить воздействие процесса нагрева. Адреналин активирует процесс, ведущий к свертыванию крови, сужает артерии и повышает свертываемость крови. Внутривенное введение Омепразола или Пантопразола в значительной степени предотвращает повторное кровотечение. Эндоскопия эффективна для большинства людей при кровотечении. Если имеет место повторное кровотечение, повторная эндоскопия эффективна примерно у 75% больных. Остальным потребуется большая абдоминальная хирургия. Самое серьезное осложнение эндоскопии - перфорация желудка и кишечника.
После эндоскопии могут потребоваться некоторые лекарства. Пациентам, у которых есть бактерии Helicobacter Pylori, для их устранения сразу после эндоскопии нужна тройная терапия, которая включает антибиотики и ИПП. Соматостатин - гормон, который используется для предотвращения кровотечения при циррозе печени. Исследователи изучают и другие методы лечения – такие, как Фибрин (фактор свертывания крови) и т.д.
- Обширная абдоминальная хирургия. Обширному оперативному вмешательству в кровоточащие язвы в настоящее время обязательно предшествует эндоскопия. Некоторые чрезвычайные ситуации могут потребовать хирургическое вмешательство - например, когда язва прокалывает стенки желудка или кишечника, вызывая внезапную сильную боль и угрожающие жизни инфекции.
Стандартные открытые операции используют широкий разрез брюшной стенки стандартными хирургическими инструментами. Лапароскопической техникой совершают небольшие разрезы брюшной полости, через которые вставляются миниатюрные камеры и инструменты. Лапароскопическую технику все чаще используют для перфорированной язвы, как считается, сравнимой по безопасности с открытой операцией. Лапароскопическая хирургия также приводит к уменьшению боли после процедуры.
Есть несколько хирургических процедур, направленных на обеспечение долгосрочной помощи от осложнений после язвы. Это:
- Резекция желудка (гастрэктомия). Это процедура показана при язвенной болезни в очень редких случаях. Пораженный участок желудка удаляется. Тонкая кишка присоединена к остальной части желудка, функция желудочно-кишечного тракта сохраняется;
- Ваготомия - блуждающий нерв разрезают, чтобы прервать сообщения от мозга, которые стимулируют секрецию кислоты в желудке. Эта операция может привести к нарушению опорожнения желудка. Недавнее изменение, при котором режут только части нерва, может уменьшить эту сложность;
- Антректомия, при которой удаляется нижняя часть живота. Эта часть желудка производит гормон, отвечающий за стимулирующие пищеварительные соки;
- Пилоропластика. В ходе этой операции врач увеличивает отверстие, ведущее в двенадцатиперстную кишку и тонкий кишечник, давая более свободный выход содержимому желудка. Антректомия и пилоропластика часто выполняются с ваготомией.
С хроническими болями могут попытаться принимать ряд других противосполительных лекарств, чтобы свести к минимуму риск, связанный с язвами:
- ингибиторы ЦОГ-2 (коксибы) – они блокируют воспаление в результате действия фермента COX-2. С этим препаратом НПВП меньше вызывает желудочно-кишечные расстройства.
Однако после многочисленных сообщений о сердечнососудистых событиях с ингибиторами ЦОГ-2, только Целекоксиб (Целебрекс) по-прежнему доступен, но и он должен быть использован с большой осторожностью (регулярное НПВП также увеличивает риск сердечнососудистых болезней);
- Артротек - это сочетание Мизопростола и НПВП Диклофенака. Может уменьшить риск развития желудочно-кишечных кровотечений. Однако есть побочный эффект: препарат может вызвать выкидыш на любом сроке беременности, и поэтому его нельзя использоваться во время беременности;
- Ацетаминофен (Тайленол, Анасин-3) - наиболее распространенная альтернатива НПВП. Недорогой и в целом безопасный. С Ацетаминофеном гораздо меньше риск желудочно-кишечных НПВП. Однако пациенты, которые принимают его в высоких дозах в течение длительных периодов, подвержены риску поражения печени, особенно если они злоупотребляют алкоголем. Парацетамол также может представлять небольшой риск серьезных осложнений в почках у людей, у которых уже есть заболевания почек. До недавнего времени рекомендуемая максимальная суточная доза Парацетамола была 4 грамма (4000 мг), но сейчас рекомендуется снижение этой дозы;
- Трамадол - обезболивающее, которое раньше использовалось в качестве альтернативы опиоидам. Он имеет опиоидоподобные свойства, но не вызывает привыкание. Комбинация «Трамадол и Ацетаминофен (Ултрасет)» обеспечивает более быстрое облегчение боли, чем один Трамадол, и оказывает более долгосрочную помощь, чем Ацетаминофен в одиночку. Побочные эффекты Трамадола включают тошноту и зуд, но препарат не вызывает тех же тяжелых желудочно-кишечных проблем, как НПВП.
В прошлом это была обычная практика - рекомендовать людям с язвенной болезнью потреблять небольшое количество мягких продуктов, часто в течение дня.
Исследования, проведенные с тех пор, показали, что легкая диета не является эффективной для снижения распространенности или рецидива язвы, и что употребление пищи многочисленными мелкими порциями в течение дня не более эффективно, чем еда три раза в день. Однако большого количества пищи все же следует избегать, так как растяжение желудка может привести к болезненным симптомам язвы.
- Фрукты и овощи. Диета, которая богата клетчаткой, может сократить риск развития язв в два раза и ускорить заживление существующих язв. Клетчатка содержится в овощах и фруктах. Полезный Витамин А содержится во многих из этих продуктов.
- Молоко. Молоко поощряет производство кислоты в желудке, хотя умеренное количество (2-3 чашки в день), похоже, не принесет никакого вреда. Некоторые пробиотики, которые являются «хорошими» бактериями, добавлены в йогурт и другие кисломолочные напитки. Их употребление может защитить желудочно-кишечный тракт.
- Кофе и газированные напитки. Кофе (как с кофеином, так и без него), безалкогольные напитки, фруктовые соки с лимонной кислотой - увеличивают производство кислоты в желудке. Хотя ни одно исследование не доказало, что любой из этих напитков способствует язвам, люди, потребляющие более 3 чашек кофе в день, могут увеличить свою восприимчивость к инфекции Helicobacter Pylori.
- Специи и перец. Исследования, проведенные на специях, в том числе перце, дали противоречивые результаты. Основное правило заключается в использовании этих веществ умеренно, и в их избежании, если они раздражают желудок.
- Чеснок. Некоторые исследования показывают, что большое количество чеснока может проявлять некоторые защитные свойства против рака желудка, хотя одно исследование показало, что чеснок не предложил никаких преимуществ против H. Pylori, и в больших количествах может вызвать значительное бедствие ЖКТ.
- Оливковое масло. Исследования, проведенные в Испании, показали, что фенольные соединения, имеющиеся в оливковом масле, могут быть эффективными против восьми штаммов H. Pylori, три из которых являются устойчивыми к антибиотикам.
- Витамины. Хотя витамины не были показаны как защита от язвы, H. Pylori может ухудшать всасывание витамина С, что может давать высокий риск развития рака желудка.
Некоторые данные свидетельствуют о том, что физические упражнения могут помочь уменьшить риск язвы у некоторых людей. Весьма полезно выполнять комплекс лечебной гимнастики при язвенной болезни желудка и 12-перстной кишки.
Большинство людей с тяжелыми язвами испытывают серьезные боли и бессонницу, которые могут иметь драматическое и негативное влияние на качество их жизни. К тому же, лечение язвы обходится чрезвычайно дорого.
- Кровотечения и кровоизлияния. Язвы, вызванные H. Pylori или НПВП, могут быть очень серьезными, если они вызывают кровотечение или перфорацию желудка или двенадцатиперстной кишки. До 15% людей с язвами имеют некоторые кровотечения, которые могут быть опасными для жизни. Бывают язвы, при которых тонкая кишка присоединяется к животу и, в результате сужения или закрытия кишечного отверстия, может набухать и давать шрамы. В таких случаях, у пациента бывает рвота всего содержимого желудка, и назначается срочное аварийное (экстренное) лечение.
Оттого, что часто язвы открываются не от желудочно-кишечных симптомов НПВП, пока не начнется кровотечение, врачи не могут предсказать, у каких пациентов, принимающих эти препараты, будут развиваться кровотечения. Риск неблагоприятного исхода является самым высоким у людей, которые имели долгосрочные кровотечения из-за НПВП, нарушения свертываемости крови, низкое систолическое кровяное давление, психическую нестабильность или другие серьезные и неблагоприятные состояния здоровья. Группой повышенного риска среди всего населения являются пожилые люди и те, у кого имеются и другие серьезные заболевания – например, проблемы с сердцем.
- Рак желудка. Рак желудка является второй ведущей причиной смерти от рака во всем мире. В развивающихся странах, где уровень Helicobacter Pylori является очень высоким, риск развития рака желудка в настоящее время в шесть раз выше, чем в развитых. H. Pylori могут быть канцерогенными (производящими рак в желудке), как сигаретный дым в легких. Инфицирование Хеликобактер Пилори способствует предраковому состоянию, которое называется «атрофический гастрит». Этот процесс, скорее всего, начинается в детстве.
Когда инфекция Хеликобактер Пилори начинается в зрелом возрасте, она представляет более низкий риск развития рака, потому что может развиться атрофический гастрит. Другие факторы – такие, как конкретные штаммы Helicobacter Pylori, и диеты, могут также влиять на риск развития рака желудка. Например, диета с высоким содержанием соли и низким содержанием свежих фруктов и овощей - связана с большим риском. Некоторые данные свидетельствуют о том, что штамм H. Pylori, который несет цитотоксину-ген, может быть конкретным фактором риска развития предраковых изменений.
Хотя имеются противоречивые данные, некоторые исследования показывают, что раннее устранение H. Pylori может снизить риск развития рака желудка у населения в целом. Важно наблюдать за пациентами после лечения в течение длительного периода времени. Люди с язвой двенадцатиперстной кишки, вызванной Хеликобактер Пилори, по-видимому, имеют более низкий риск развития рака желудка, хотя ученые не знают, почему. Вполне возможно, что на двенадцатиперстную кишку и на желудок влияют различные штаммы H. Pylori. И, возможно, высокий уровень кислоты, найденной в двенадцатиперстной кишке, может помочь предотвратить распространение бактерий на важные области желудка.
- Другие заболевания. H. Pylori также слабо связаны с другими внекишечными расстройствами, в том числе c мигренью, болезнью Рейно и такими кожными заболеваниями, как хроническая крапивница. Мужчины с язвой желудка могут сталкиваться с более высоким риском развития рака поджелудочной железы, хотя, кажется, рак двенадцатиперстной кишки - не представляет такой же риск.