Причинами травм являются: одновременное сдавление голени и стопы тяжелыми предметами, падение пострадавших с высоты, автотравма. В среднем на каждого пострадавшего этой группы приходится по три перелома. Чаще повреждаются: большеберцовая, малоберцовая, пяточная и плюсневые кости.
Клиническая диагностика диафизарных переломов голени не представляет трудностей, распознавание же повреждений костей стопы (особенно пяточной и таранной) обычно затруднено вследствие большого отека тканей и неясной локализации болевых ощущений. Поэтому необходимо обязательно проводить тщательное рентгенологическое исследование нижней конечности (не менее 5 рентгенограмм: задняя и боковая проекции костей голени, профильный снимок всех костей, аксиальный снимок пятки и фасный снимок переднего отдела стопы).
Внутримышечно вводят промедол (анальгин) с димедролом, проводят новокаиновую блокаду мест переломов с добавлением «футлярной» блокады голени (общее количество 0,5% раствора новокаина не должно превышать 150 мл). Транспортную иммобилизацию осуществляют лестничными шинами - задней (до верхней трети бедра) и V-образной (до коленного сустава или с захватом его). При транспортировке ноге придают возвышенное положение. Показано применение местной гипотермии.
При распределении пострадавших на группы необходимо исходить из принципа единства тактики и однотипности методики лечения всех (или большинства) переломов. С этой точки зрения целесообразно выделить две основные группы больных.
Первую группу составляют пострадавшие с переломами костей голени (в области диафиза) и одной или нескольких костей стопы. Тактика и методика лечения больных этой группы определяются в основном характером повреждения большеберцовой кости.
Редко у больных удается осуществить одномоментную репозицию и фиксацию отломков циркулярной гипсовой повязкой (до верхней трети бедра). Скелетное вытяжение за пяточную кость (а в случае ее перелома - за таранную) проводится у больных на протяжении 5-6 нед, после чего накладывают гипсовую циркулярную повязку сроком на 3-5 месяца. Более перспективна активная хирургическая тактика: в течение первой недели выполняют погружной остеосинтез винтами при косом переломе большеберцовой кости, а также при переломах пяточной кости. Внешнюю иммобилизацию осуществляют циркулярной гипсовой повязкой в течение 3-4 мес.
Вторую группу составляют пострадавшие с переломами лодыжек и одной или нескольких костей стопы.
Лечение подобных повреждений предусматривает раннюю одномоментную репозицию с последующей внешней иммобилизацией гипсовыми лонгетными или циркулярными повязками. При репозиции мы обычно используются простые дистракционные устройства, собранные из деталей аппарата Илизарова. Дозированная дистракция и закрытое перемещение отломков с помощью спиц с упорными площадками обеспечивается полную репозицию фрагментов. При «неудержимых» переломах обязательно применяется чрескожная фиксация отломков спицами (на 2-3 нед). Необходим строгий контроль за развитием отека конечности в гипсовой повязке, так как при этом легко возникают ишемия и некроз стопы. Для объективной оценки состояния кровоснабжения стопы используется термометрия и пульсография пальцев. При малейшем подозрении на сдавление тканей повязка рассекается и проводится активное медикаментозное и физиотерапевтическое лечение в течение 2-3 сут, до снятия отека поврежденной конечности. Затем производится смена гипсовой повязки. Для профилактики трофических расстройств мягких тканей от сдавления используется преимущественно подкладочные повязки. При резко выраженном отеке нижней трети голени и области голеностопного сустава необходимо рассечь кожу и фасцию над задней большеберцовой артерией. Если последняя повреждена (контрольная ангиография), необходимы срочная ревизия сосудисто-нервного пучка и остеосинтез переломов металлическими конструкциями.