В зависимости от характера переломов костей таза выделяют следующие группы больных:
1) с краевыми переломами костей, не участвующими в образовании тазового кольца;
2) с переломами костей тазового кольца без нарушения его непрерывности;
3) с переломами, нарушающими непрерывность тазового кольца;
4) с переломами дна вертлужной впадины, в том числе ее края и дна и переломом дна с центральным вывихом бедра.
Такое распределение позволяет точнее оценить тяжесть травмы, ее прогноз, а также выбрать правильную тактику лечения. Пострадавшие первых двух групп активному ортопедическому лечению не подлежат. Им проводятся, главным образом, новокаиновые блокады мест переломов, создается удобное («безболезненное») положение в постели с умеренным разведением ног и сгибанием их в суставах с помощью подколенного валика, обязательно подкладывается под таз резиновый круг.
Лечение положением «лягушки» наиболее переносимо для больных и легковыполнимо в остром периоде травмы. Лечение в «гамачке» применяется при переломах переднего полукольца костей таза с расхождением отломков, при Х-образном переломе или при одностороннем переломе лобковой и седалищной костей с одновременным разрывом симфиза. Лечение «гамачком» пострадавшие плохо переносят при одновременном переломе позвонков, главным образом из-за метеоризма, при котором сдавливание живота с боков вызывает усиление болей, а также при сопутствующих переломах поперечных отростков поясничных позвонков (особенно верхних), видимо, из-за натяжения мягких тканей. При этих повреждениях наименее травматичным является лечение положением «лягушки», позволяющее применять и реклинационные валики под сломанные позвонки, тем более, что при оставшемся небольшом смещении костей переднего полукольца во всех случаях наступает сращение переломов без каких-либо нарушений статики и походки.
При разрывах лонного сочленения с диастазом менее 5 см применяется консервативное лечение («гамачок»), при более значительном расхождении лобковых костей производят в плановом порядке остеосинтез металлической пластинкой с винтами и губчатым аутотрансплантатом из гребня подвздошной кости. При повреждении переднего и заднего полукольца одновременно используют различные методы лечения. Для ликвидации небольших смещений одной из половин таза обычно применяют скелетное вытяжение за бедро и голень с постепенным увеличением тяги грузами до 14-16 кг (с целью репозиции) в течение 2-3 нед с последующим уменьшением груза до 5-9 кг (с целью иммобилизации). Для лечения сложных переломов костей таза мы используем устройства, работающие по принципу компрессионно-дистракционного аппарата.
При открытых переломах (6,6%) основные усилия приходилось направлять на профилактику инфекционных осложнений, используя все доступные средства - раннюю хирургическую обработку, первичную кожную пластику и реимплантацию кожи, по возможности первичное восстановление поврежденных органов таза. При этих повреждениях очень важно соблюдать принцип одномоментного выполнения лечебных мероприятий.
Большинство пострадавших с повреждениями таза имеют еще переломы других костей скелета. Наиболее важную группу составляют пострадавшие с переломами костей таза и бедра (переломы и вывихи). Ортопедическое лечение заключается в помещении этих больных на жесткую постель с укладыванием нижних конечностей на функциональные шины. После обезболивания производят скелетное вытяжение или временную иммобилизацию гипсовыми лонгетами, если пострадавший готовится к операции. Одномоментную закрытую репозицию отломков бедренной кости не проводят из-за опасности смещения отломков костей таза, усиления внутритканевого кровотечения и шока. Переломы без смещения лечат тазобедренной гипсовой повязкой. Этот способ лечения показан при сочетанных переломах таза и бедренной кости без смещения в детском и подростковом возрасте, при необходимости транспортировать пострадавшего (в этом случае применяется также шина Дерябина) как дополнительное средство иммобилизации в случае замедления консолидации перелома, а также для более раннего перевода больного в вертикальное положение. Переломы костей бедра и таза без смещения у лиц пожилого возраста целесообразно лечить положением «лягушки».
Сочетания переломов костей таза и голени возникают при автокатастрофах и падениях с высоты, что объясняет большую тяжесть переломов таза и преобладание двухсторонних переломов костей голени. Этим же объясняется и тяжелое состояние большинства пострадавших, шок осложняет травму у 67% из них. При консервативном лечении срастание переломов костей голени происходит быстрее, чем при оперативном. Однако на процесс консолидации значительно влияет большая тяжесть открытых повреждений голени, которые были подвергнуты оперативному вмешательству. Период нетрудоспособности в среднем продолжается 9-11 мес. Другие сочетания переломов костей таза и скелета встречаются реже и особых затруднений в отношении лечения не вызывают.
Прогноз при множественных и сочетанных переломах таза зависел от тяжести травмы, массивности кровопотери, шока, сопутствующих повреждений органов таза и других органов и систем, а также от развития гнойных осложнений. Средний койко-день стационарного лечения пострадавших составляет 74 дня. Большие сроки пребывания в клинике в основном связаны с длительным лечением сопутствующих повреждений. Наиболее продолжительный койко-день отмечен при гнойных осложнениях урологических повреждений и костных травм конечностей при уже консолидированных переломах костей таза.
Транспортная иммобилизация при полифрактурах таза с помощью укрепленной шины Дерябина
Восстановление трудоспособности отмечается у 75,3% больных, из них возвращаются к прежней работе 69,3%, сменяют профессию 6%. Инвалидность I-III группы имеют 15,1%. Инвалидность зависит не только от тяжелых повреждений тазового r ольца, нарушения формы вертлужной впадины и последствий травмы мочевых органов, но также и от серьезных сопутствующих черепно-мозговых повреждений, последствий травм позвоночника и нижних конечностей. Нужно отметить, что по истечении 2-3 лет у ряда больных исчезают боли в области таза, явления радикулита, ограничения подвижности в тазобедренных суставах. Стойкая инвалидность сохраняется при сопутствующих переломах костей конечностей, прежде всего из-за оставшейся тугоподвижности в суставах и вследствие ампутации конечностей.