Падения с высоты преимущественно встречаются в быту (34%). Локализация и характер повреждений зависят от высоты падения, положения падающего в момент «приземления», жесткости рельефа места «приземления». Падение на прямые ноги сопровождается, как правило, двусторонними симметричными переломами пяточных костей, при падении на одну ногу бывают множественные повреждения, которые локализуются преимущественно на этой же конечности. Часто сопутствующее бытовому травматизму алкогольное опьянение вносит элемент разнообразия в «полет» и «приземление» пострадавших, однако почти неизменно при этом страдает и голова (45%). При падении назад без опоры или с опорой на одну или обе руки возникают переломы позвоночника (19,6%), таза (22,4%), костей предплечья (26%). Падение на бок обычно сопровождается переломами поясничных позвонков, костей таза, бедра, голени. Весьма сложными по механизму являются падения вперед с опорой на руки, при которых повреждаются и голова, и грудная клетка, и позвоночник, и конечности.
Следует отметить, что при падениях с высоты повреждения черепа и головного мозга, таза и позвоночника сопутствуют переломам костей конечностей гораздо чаще, чем при других механизмах травм.
Сдавления пострадавших чаще наблюдаются при падениях тяжелых предметов на них. При этом локализация множественных переломов зависит от площади приложения и характера травмирующей силы. При скользящем ударе сверху повреждаются верхние и нижние сегменты скелета, весьма отдаленные друг от друга. Падение большого груза на спину сопровождается, как правило, переломами позвоночника, таза и конечностей. Наиболее часто от сдавления различными предметами возникают множественные переломы конечностей. Тяжелая политравма возникает при сдавлении пострадавших между буферами железнодорожных вагонов, а также между вагоном (или бортом автомобиля) и стеной. При этом в зависимости от локализации травмирующей силы возникают множественные переломы ребер или костей таза в сочетании с переломами и вывихами конечностей.
Производственные травмы характеризуются типичной локализацией преимущественно на верхних конечностях, причем на каждой руке встречаются переломы двух и трех сегментов. К наиболее частым причинам травм на производстве относятся попадание рук во вращающуюся трансмиссию, в станки, лебедки. Анализ механизма образования множественных переломов показывает, что они могут возникать у одного и того же пострадавшего:
1) одномоментно (при однонаправленном действии силы на симметричные кости туловища и конечностей или на весь скелет в целом);
2) последовательно (по мере «разворачивания» травматического воздействия различных силовых моментов);
3) комбинированно (от одномоментного воздействия основной причины и последовательного - от дополнительных).
Выделение пострадавших с определенным характером и тяжестью политравмы имеет большое практическое значение, так как для каждой группы характерны свои, типичные сочетания повреждений, требующие вполне определенной тактики и методов лечения. Даже очень ценные рекомендации, даваемые безотносительно к конкретным травматологическим ситуациям, теряют свой смысл или могут стать опасными. Большое число пострадавших с повреждениями конечностей, ребер, позвоночника и таза требуют в основном ортопедического подхода к лечению больных. Наличие тяжелых черепно-мозговых повреждений значительно усложняет, маскирует и отодвигает сроки специализированного ортопедического лечения переломов у каждого третьего пострадавшего. Взаимодействие различных по типу и противоречивых по характеру, тяжести и локализации повреждений, сосредоточенных у одного больного, в тяжелых случаях представляет сложную проблему, основными задачами которой являются:
1) оказание первой помощи и транспортировка;
2) диагностика и реанимация;
3) лечение повреждений, угрожающих жизни пострадавшего;
4) лечение множественных переломов и реабилитация пострадавших.
В клинической картине политравмы можно выделить 3 периода:
а) период общих явлений, связанных с множественной травмой тела, шоком, кровопотерей, асфиксией, нарушением функции поврежденных органов, ранними осложнениями и т. д.;
б) период местных явлений, связанных в основном с повреждением органов опоры и движения;
в) период последствий политравмы.
Первый период длится в среднем до 2-3 нед, в течение которых ведут борьбу за жизнь пострадавшего, диагностируют все повреждения, выявляют и устраняют нарушения функции органов, поддерживающих тяжелое состояние больного. В этот период, как правило, проявляются все тяжелые симптомы политравмы и ранние осложнения ее (отек головного мозга и легких, посттравматическая пневмония, жировая эмболия, острая почечная недостаточность и т. д.). При нетяжелой политравме этот период может ограничиться временем, необходимым для оказания первой помощи или госпитализации. Второй период начинается также от момента травмы, но проявляется, в основном, после нормализации общего состояния пострадавшего и продолжается в течение всего времени стационарного и амбулаторного лечения. Третий период - это период инвалидности, который может продолжаться до конца жизни больного. Такое схематическое деление единой клинической картины политравмы связано с особенностями тактики и методов лечения в различные периоды ее.
Изучение клинических данных о характере заживления переломов выявило ряд закономерностей: каждая кость при множественных переломах сохраняет свои, свойственные ей, сроки и характер консолидации; нет прямой зависимости замедления консолидации от количества переломов у пострадавшего; множественные переломы костей туловища, как правило, срастаются в обычные сроки; замедленная консолидация костей конечностей обусловлена, в основном, местными причинами нарушения образования костной мозоли (открытые, двойные, тройные переломы одной кости, плохая адаптация отломков, непрочная фиксация отломков металлическими конструкциями, плохая или недостаточная по срокам внешняя гипсовая иммобилизация и т. д.). Замедленная консолидация, как правило, наблюдается при двойных переломах большеберцовой кости (чаще в области дистального перелома), при переломах костей двух или трех сегментов одной конечности. Это объясняется ухудшением кровоснабжения (отек тканей), снижением обменных процессов, а также нарушением нервной трофики, причем в большей степени - в области дистального сегмента.
Косвенно о нарушениях минерального обмена свидетельствует рентгенологическая картина остеопороза в дистальных отломках костей, особенно в области переломов, располагающихся наиболее «периферийно» при моностатических полифрактурах. Небольшое замедление образования костной мозоли отмечается при димелических симметричных переломах нижних конечностей (бедренных, большеберцовых, пяточных костей), что связано в одних случаях с сокращением сроков наружной иммобилизации гипсовыми повязками (стремление к раннему вставанию, к ранней активизации больных), а в других, наоборот, с чрезмерной задержкой функционального лечения. Замедление консолидации отмечается у 11-15% от числа пострадавших с множественными переломами конечностей, из них у 70% - при переломах костей голени, у 20% - бедра, у 15% - предплечья, у 4% - плеча. Таким образом, средние сроки сращения переломов отдельных костей при полифрактурах следует считать более продолжительными по сравнению со сроками заживления одиночных переломов.