Из органов и тканей грудной полости эхинококкоз поражает наиболее часто легкие. На долю легких при этом заболевании приходится 23,7% случаев. Другие локализации эхинококкоза в грудной полости - плевре, клетчатке средостения, диафрагме, пищеводе, сердце - встречаются редко.
В зависимости от варианта проникновения онкосфер в легкие различают первичный и вторичный эхинококкоз легких. Первичный эхинококкоз возникает вследствие проникновения онкосфер в легкие из внешней среды. При вторичном эхинококкозе в легкие попадают сколексы из уже имеющихся в организме человека эхинококковых кист. Первичный эхинококкоз легких наблюдается значительно чаще вторичного.
Проникновение паразита в легкие при первичном эхинококкозе происходит чаще всего из желудочно-кишечного тракта. Большинство онкосфер, которые попадают в оттекающую из кишечника кровь, задерживается в капиллярах печени. Лишь некоторая часть может пройти через анастомозы между ветвями воротной и печеночной вен в нижнюю полую вену и далее в правое сердце, легочную артерию и легкие. Минуя печень, онкосферы могут проникнуть в легкие по кровеносным сосудам через слизистую оболочку желудка, вены пищевода и верхнюю полую вену, а также через слизистую оболочку толстой кишки и геморроидальное сплетение. Из кишечника онкосферы по лимфатическим сосудам могут достичь легочных капилляров через грудной поток.
Занесение паразита в дыхательные пути происходит чаще в условиях жаркого сухого климата с сильными ветрами. Возможно, поэтому эхинококкоз легких в таких географических зонах более распространен по сравнению с эхинококкозом других локализаций.
Вторичный эхинококкоз легких развивается в результате имплантации паразита во время пункции или операции, а также при прорыве эхинококковой кисты в плевральную полость и бронхиальное дерево.
У больных первичным эхинококкозом легких локализация кист в правом и левом легком наблюдается примерно с одинаковой частотой. В большинстве случаев выявляется одна киста, гораздо реже бывает 2-5 кист. Нижние доли поражаются несколько чаще верхних. При глубоком расположении кисты со всех сторон окружены легочной паренхимой, а при поверхности обычно выступают над поверхностью легких.
Сочетанное поражение эхинококкозом легких и других органов, в первую очередь печени, наблюдается приблизительно в 10% случаев.
Кисты в легких варьируют от едва заметных до гигантских, занимающих половину и даже больше половины грудной полости. Большие кисты сдавливают прилегающие бронхи и нередко приводят к сегментарным и даже долевым ателектазам. Ателектазированная доля может располагаться на поверхности кисты в виде тонкой пластинки.
В центральных отделах легких из-за препятствий в виде бронхов и крупных сосудов кисты редко становятся большими. Темп роста кист обычно относительно медленный, но не всегда равномерный. Иногда медленно растущая киста за короткое время может резко увеличиться в размерах. Разные кисты даже у одного больного могут увеличиваться совершенно различными темпами. Отличительной особенностью эхинококковых кист, расположенных в легких, является относительно редкое содержание дочерних пузырей (6-7% случаев).
Клиническое течение эхинококкоза легких Dieulafoy еще в 1897 г. предложил делить на три стадии: латентную, стадию развившейся кисты и стадию перфорированной кисты. Первая стадия протекает без сколько-нибудь выраженных клинических симптомов. Она продолжается от начала развития паразита в организме человека до появления первых признаков заболевания. Эхинококкоз легких в первой стадии выявляется только во время профилактического рентгенологического исследования. Вторая стадия характеризуется появлением симптомов, характерных для неосложненных кист легкого. Выраженность этих симптомов в основном зависит от темпов увеличения размеров эхинококковых кист и их локализации. Третья стадия обычно сопровождается выраженными, далеко зашедшими морфологическими изменениями в легких и тяжелыми клиническими симптомами, обусловленными наличием осложненных эхинококковых кист.
Клиническая картина эхинококкоза легких изучена достаточно подробно. В первой стадии болезни, когда имеются не вскрывшиеся, медленно растущие, неинфицированные кисты, самочувствие больных изменяется мало. Они часто не предъявляют каких-либо жалоб. Иногда жалобы носят неспецифический для эхинококкоза характер: небольшое недомогание, крапивница, зуд. Нарушение нормального самочувствия происходит главным образом при больших кистах, которые вызывают давление на грудную стенку, сдавливают крупные сосуды, бронхи и органы средостения, затрудняют дыхание и кровообращение. При нагноении кист состояние больных резко ухудшается.
Типичными жалобами, которые могут предъявлять больные эхинококкозом легких, являются боли в грудной клетке, кашель, кровохарканье и одышка. Боли, как правило, ощущаются на стороне расположения кисты и вначале бывают периодическими, а затем становятся постоянными, усиливающимися при кашле и физическом напряжении. Характер болей колющий, щемящий или ноющий. Интенсивные локальные боли наблюдаются при вторичном плеврите с вовлечением в воспалительный процесс париетальной плевры и межреберных нервов.
Иррадиация болей различна - в спину, область сердце, молочную железу, подложечную область.
Кашель первоначально бывает сухим. Он упорно держится и с трудом поддается медикаментозному лечению. В отдельных случаях кашель имеет приступообразный характер, что у детей может вызывать подозрение на коклюш. Весьма типичен упорный кашель при кистах, расположенных в области корня легкого и диафрагмы. По мере прогрессирования болезни сухой кашель может смениться кашлем с небольшим количеством слизистой или слизисто-гнойной мокроты. Первым симптомом, заставляющим больного обратиться к врачу, иногда бывает кровохарканье. Небольшое кровохарканье в виде прожилок крови в мокроте возникает сравнительно рано вследствие разрушения мелких сосудов в окружности растущей кисты. Легочные кровотечения при невскрывшихся эхинококковых кистах наблюдаются очень редко. У больных с большими и множественными кистами, особенно в случаях их быстрого роста, появляется одышка.
В окружности эхинококковой кисты, как правило, возникает воспаление, в результате которого вокруг кутикулярной оболочки образуется фиброзная капсула. Это воспаление может быть вызвано не только инфекцией, но и сенсибилизирующим воздействием паразита. Клинически при обострении воспаления отмечаются ухудшение общего состояния, повышение температуры тела, иногда озноб и ночной пот. Могут появиться или усилиться боли и кашель, а также изменения крови, типичные для аллергического процесса. Аналогичная картина наблюдается при инфицировании жидкого содержимого кисты.
При осмотре больных эхинококкозом легких, у которых кисты достигают больших размеров, иногда можно обнаружить выпячивание грудной стенки, сглаживание межреберных промежутков, застой в подкожных венах и даже отек грудной стенки или верхних конечностей. Выпячивание грудной стенки чаще бывает у детей и молодых лиц при локализации кист в верхних долях легких. Кисты, расположенные в нижних долях, могут смещать печень и селезенку, а также сдавливать нижнюю полую вену. В некоторых случаях давление кисты приводит к узурации ребер и позвонков. При межреберных невритах и вовлечении в воспалительный процесс реберной плевры отмечается болезненность при пальпации межреберных промежутков.
Характер изменения дыхательных шумов зависит от размеров кисты, состояния окружающей легочной паренхимы и в значительной степени от осложнений в течении эхинококкоза. Дыхание на стороне пораженного легкого может быть нормальным везикулярным, ослабленным, жестким, бронхиальным и даже амфорическим, с сухими и влажными хрипами. При больших кистах и ателектазах дыхание может не прослушиваться. В случае вовлечения в воспалительный процесс плевры может выслушиваться шум трения плевральных листков.
Из методов лабораторного исследования в клинике и диагностике эхинококкоза легких наибольшее практическое значение имеют исследования периферической крови, мокроты и серологические тесты. Наиболее частым изменением со стороны крови является повышение СОЭ. Оно наблюдается у 52% больных. Реже отмечаются лимфоцитоз (39%) и эозинофилия (24%), которой ранее придавали большое дифференциально-диагностическое значение. Степень эозинофилии обычно связывают с интенсивностью размножения паразита и всасыванием эхинококковой жидкости.
Основной метод диагностики эхинококкоза легких - рентгенологическое исследование, которое для этой цели Rosenfeld описал еще в 1897 г., т. е. через 2 года после открытия рентгеновых лучей. Из методов рентгенологического исследования необходимы рентгенография в прямой и боковой проекции, томография и по специальным показаниям бронхография. Очень большую роль в выявлении эхинококкоза легких играет массовое профилактическое флюорографическое исследование населения. Именно профилактическое обследование позволило в настоящее время обнаружить заболевание у 30-40% больных до появления каких-либо клинических симптомов. Необходимо отметить, что и такие случайно обнаруженные кисты могут достигать 5-8-10 см в диаметре.
Форма одиночной эхинококковой кисты легкого в рентгенологическом изображении, как правило, округлая или овальная. Часто форма бывает неправильной, так как мягкие стенки кисты легко деформируются от соприкосновения в процессе роста с различными препятствиями - бронхами, сосудами, плевральными листками и т. д.
Большие кисты могут сдавливать прилежащие бронхи и сосуды, в связи с чем наблюдаются сегментарные и долевые ателектазы, изменения легочного рисунка. Небольшие эхинококковые кисты не видны на обычных рентгеновских снимках. Их выявлению помогает томография.
Специфическим рентгенологическим признаком эхинококковой кисты в легком часто считают симптом Неменова, который состоит в изменении формы тени кисты при дыхании: на высоте глубокого вдоха киста изменяет свою форму, становится более овальной. Однако, ценность этого симптома очень невелика.
Дифференциальную диагностику эхинококкоза легких необходимо проводить с непаразитарными кистами, злокачественными и доброкачественными опухолями легких, плевры и средостения, туберкулезами, артериовенозными аневризмами, релаксацией.
Основными осложнениями эхинококкоза легких являются инфицирование и нагноение кисты, прорывы кисты в просвет бронха и в полость плевры. Эти осложнения, как правило, меняют относительно спокойное течение процесса и ухудшают состояние больных. Инфицирование и нагноение невскрывшихся эхинококковых кист возникает в случаях проникновения инфекции через мелкие дефекты кутикулярной оболочки. Как правило, нагноение либо предшествует гибели паразита, либо происходит после нее. Клиническая картина нагноения кисты характеризуется признаками острого воспалительного процесса. С течением времени в легочной ткани, прилежащей к нагноившейся кисте, развиваются морфологические изменения, характерные для хронических неспецифических заболеваний легких.
Прорывы кист в бронхи наблюдаются гораздо чаще, чем прорывы в плевру. По статистическим данным, частота прорывов весьма различна и зависит от контингента наблюдавшихся больных и своевременности хирургического лечения. По некоторым данным , частота прорыва эхинококковых кист легких в бронхи варьирует от 20 до 40%, а в плевру - от 2 до 5%.
Факторами, которые непосредственно предшествуют прорыву кисты и провоцируют его, могут быть физическое усилие, резкий кашель, рвота, сдавливание грудной клетки. Клинические проявления прорыва эхинококковой кисты в бронх могут быть как очень бурными, так и нерезкими. В наиболее типичных, классических случаях прорыв кисты в бронх вызывает сильный кашель, который может сопровождаться ощущением удушья, появлением цианоза, холодным потом. Больные откашливают значительное количество светлой, солоноватого вкуса жидкости, иногда с примесью крови, с белыми обрывками кутикулярной оболочки, а иногда даже с небольшими округлыми невскрывшимися дочерними эхинококковыми пузырями.
В некоторых случаях после прорыва кисты в бронх и откашливания всей кутикулярной оболочки полость в легком может закрыться и больной выздоравливает. Это происходит при тонкой, податливой фиброзной капсуле. Однако рассчитывать на такой исход в клинической практике нельзя. Прорыв кисты гораздо чаще не улучшает, а, наоборот, ухудшает течение процесса. Полость в легком, если она еще не была инфицирована, инфицируется, в ней возникает хроническое нагноение. Мокрота постепенно становится гнойной, трехслойной. Клиническая и рентгенологическая картина у таких больных сходна с таковой при инфицированной бронхогенной кисте или хроническом абсцессе легкого.
Прорыв эхинококковой кисты легкого в полость плевры обычно сопровождается болями в соответствующей половине грудной клетки и повышением температуры. В некоторых случаях может развиться шок. Рентгенологические данные близки к таковым при экссудативном плеврите.
Редким осложнением является диссеминация эхинококка с развитием вторичного эхинококкоза легких. Клиническая картина такого осложнения отличается двусторонним поражением, кровохарканьем, периодическим опорожнением в бронхиальное дерево отдельных кист с откашливанием эхинококковой жидкости. При облитерации плевральной полости киста может вскрыться через грудную стенку с образованием торакального свища.
Эхинококкоз легких подлежит хирургическому лечению. Показания к операции, как правило, абсолютны. Отказ от оперативного вмешательства может быть связан только с общими противопоказаниями к большой операции. Операцию необходимо предпринимать возможно раньше, желательно при небольших размерах кисты и до развития осложнений. Исход операции, выполненной при таких условиях, значительно лучше.